单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,早产儿动脉导管开放,李守卫,DA,是胎儿时期降主动脉和肺动脉之间的正常通道,出生后正常血流动力学改变,肺血管阻力,动脉导管关闭,右室负荷,左室输出,Prenatal,正常的导管关闭,生后,10,15,小时功能性关闭,没有杂音不能作为导管关闭的证据,正常的导管关闭,正常的导管关闭,第一阶段,1,、生后,PaO2,，胎盘供应,PG,终止 启动,DA,关闭,2,、管壁平滑肌收缩 生后数小时,DA,功能性关闭（生理性阻塞）,第二阶段,DA,中层缺氧、营养不足 炎症介质和生长因子 诱导纤维化：环形纤维缩小管腔，纵形纤维缩短,DA DA,永久性解剖关闭,管腔内血流停止 解剖关闭（数日起）,PDA,定义,定义 出生后导管持续开放,72 h,PDA,发病率 胎龄越小，发病率越高，尤其是生后早期,足月儿,57/100,000,活产婴,出生体重,501,1500 g 45%,出生体重,1000 g,中,55%,为症状性,PDA,是新生儿最常见的先天性心脏异常,hsPDA,导管水平持续分流血流动力学明显异常（,hemodynamic,significant PDA,hsPDA,）,hsPDA,定义,生后,48,96h,内,符合以下任意,1,项条件,导管直径,1.5mm,左心房内径,/,主动脉内径,1.5,舒张末期降主动脉反流,是,PDA,分流量大的最好临床标志,有,PDA,的临床症状且合并心功能不全表现：心脏杂音、心率增快、,心前区搏动增强、脉压差增大及呼吸困难等,发生率,40%,是导致早产儿发病和死亡的常见原因,发 病 率,早产儿中：20 与胎龄负相关：,1750g 45 ,1500g 37,1.3,导管直径,1.5mm,主肺动脉舒张期血流紊乱,评估心功能、心脏大小,排除其它先心,处 理,1.,呼吸支持：机械通气、调整参数、,PEEP,呼吸支持：,PEEP,肺血管阻力 肺血流,PDA,分流,2.,限制液量 分流 肺水肿：生后数周,3.,利尿剂,4.HCT,：,40,45,分流 、杂音消失,5.,纠正酸碱失衡,处理,6.,非选择性环氧化酶（,COX-1,、,2,）抑制剂,抑制前列腺素合成,疗效随生后日龄的增加而降低,生后,3,4w,后药物的作用有限,消炎痛,消炎痛,2.,早期症状出现时用,出现任何临床体征（杂音），未心衰时,生后,2,4 d,首剂,0.2 mg/kg,，,12h,、,36h,后给第,2,、,3,剂,日龄,7d,且,BW7d,或,BW1250g 0.2 mg/kg.,次,消炎痛,消炎痛,4.,导管再开放和消炎痛无效时,消炎痛治疗后,20,30,可再次开放,原因：胎龄极低,(1.7 mg/dL,明显肾脏或胃肠道出血,全身凝血功能障碍,NEC,败血症：控制后可用1次,布洛芬,1,、优点：,关闭,PDA,的作用与消炎痛相当,不降低肠系膜血流，可能对肠道有细胞保护作用，降低,NEC,对肾血流影响小，少尿,对脑血流影响小：,ICH ,2,、缺点：可能会导致高胆红素血症,3,、剂量：第一天,10 mg/kg.d,，第二、三天,5 mg/kg.d 2d,口服布洛芬有效、安全,处理,7、扑热息痛（对乙酰氨基酚）,直接抑制前列腺素合成酶活性,作用于前列腺素合成酶的过氧化物酶区域,降低局部氢过氧化物水平而发挥抑制作用,避免COX 抑制剂可能的副作用,对乙酰氨基酚,对乙酰氨基酚（扑热息,痛）,另一种,非选择性,环氧酶抑制剂，作用于环氧化物酶上的,POX,位点,。,与环氧酶抑制剂有同样的疗效且不良反应较少，是一种很有前景,的治疗,PDA,药物,口服扑热息痛和布洛芬疗效观察,Oncel,关于口服扑热息痛和布洛芬对早产儿,PDA,疗效和安全性研究,方法,前瞻性、随机对照研究,共纳入,90,例胎龄,30,周、出生体重,1250g,的早产儿,生后,48,96h,超声心动图证实,hsPDA,分别给予口服扑热息痛,(15 mg/kg,，,q6h,，共,3d,）,或口服布洛芬（初次,10 mg/kg,24h,和,48h,分别为,5mg/kg,）,结果,结论,扑热息痛与布洛芬治疗,PDA,疗效相同,口服患儿能很好耐受、安全,2,种药物的副作用：肝、肾功能、高胆红素血症、消化道出血,、,NEC,、,IVH,、,CLD,、,ROP,等无显著性差异,扑热息痛可作为另一种治疗,PDA,药物应用于临床,Oncel M Y.et al.,Oral,Paracetamol versus Oral Ibuprofen in the Management of Patent,Ductus Arteriosus in Preterm Infants:A Randomized Controlled Trial.J,Pediatr,2014;164:510-4).,处理,目的,动脉导管未闭的心血管灌注评分系统评分,结论,PDA,的治疗策略,理想的治疗策略,结 论,导管依赖的先心,体循环血流 肺循环血流,1.,主动脉瓣狭窄,1.,肺动脉狭窄,2.,主动脉缩窄,2.,肺动脉闭锁伴室间,隔完整,3.,主动脉弓离断,3.,三尖瓣闭锁（,T,）,4.,左心室发育不良,4.TOF,5.Ebstein,畸形,6.TAPVD,、,TGA,、,动脉单干,结,语,感谢大家的聆听！,