单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,路漫漫其修远兮,吾将上下而求索,16 十一月 2024,急诊医学课件第三章休克,27 九月 2023急诊医学课件第三章休克,1,【急诊医学课件】第三章【休克】,病因分类,病理生理,机制,实验室,辅助检查,治 疗,临床特点,诊 断,鉴别诊断,休 克,第一节 概 述,【急诊医学课件】第三章【休克】病因分类 病理生理 实验室 治,2,【急诊医学课件】第三章【休克】,分 类,休 克,病 因 分 类,血 流 动 力 学 分 类,神经源性休克,过敏性休克,感染性休克,心源性休克,低血容量性休克,心外阻塞性休克,心源性休克,分布性休克,低血容量性休克,【急诊医学课件】第三章【休克】分 类休 克 病 因 分,3,【急诊医学课件】第三章【休克】,病理生理机制,病理生理改变,微循环收缩,微循环淤血,微血栓和DIC,释放,儿茶酚胺,醛固酮,抗利尿激素,血管活性肽,细胞膜功能障碍,炎症介质释放,内皮细胞损伤,再灌注损伤,MODS,心肌抑制,肺泡塌陷,脑水肿,少尿,肝脏解毒功能下降,肠粘膜屏障受损,微循环改变,体液代谢改变,炎症介质释放,重要器官继发损害,【急诊医学课件】第三章【休克】病理生理机制 病理生理改变微循,4,【急诊医学课件】第三章【休克】,血容量,心泵功能障碍,血管容量,休,克,病理生理机制,始动环节,【急诊医学课件】第三章【休克】血容量 心泵功能障碍血管容,5,【急诊医学课件】第三章【休克】,休克早期,(,缺血性缺氧期、,代偿期,),休克期,(,淤血性缺氧期、失代偿期,),休克晚期,(,微循环衰竭期、难治期,),病理生理机制,分期,【急诊医学课件】第三章【休克】休克早期休克期休克晚期病理生理,6,【急诊医学课件】第三章【休克】,原 始病 因,有效循环,血容量,微循环缺 血,微循环淤 滞,微循环衰 竭,细胞损坏器官衰竭,代偿性低血压,失代偿性低血压,顽固性低血压,MOF,休克期,休克期,休克期,病理生理机制,分 期,【急诊医学课件】第三章【休克】原 始病 因有效循环微循环缺,7,【急诊医学课件】第三章【休克】,血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动,病理生理机制,【急诊医学课件】第三章【休克】血细胞聚集成团块，似淤泥状，在,8,【急诊医学课件】第三章【休克】,临床特点,分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁,面色苍白、手足湿冷,心动过速,脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝,口唇发绀、皮肤花斑,血压下降、脉压更小,无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克纠正,休克抑制期,休克代偿,MODS,【急诊医学课件】第三章【休克】临床特点 分期根据临床表现,9,【急诊医学课件】第三章【休克】,临床特点,分 级,【急诊医学课件】第三章【休克】临床特点 分 级,10,【急诊医学课件】第三章【休克】,血 常 规,尿、便常规,凝血功能,实验室检查,血 生 化,各脏器功能,判断出凝血,判 断,肾功能,消化道出血,RBC/Hb测定：失血性休克诊断,WBC计数/分类:感染性休克诊断,【急诊医学课件】第三章【休克】血 常 规 尿、便常规 凝血,11,【急诊医学课件】第三章【休克】,辅助检查,X线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,CVP,CO,PCWP,【急诊医学课件】第三章【休克】辅助检查X线检查 心电图 血,12,【急诊医学课件】第三章【休克】,监测,一般监测,精 神 状 态,皮 肤 温 度、色 泽,血 压,脉 率,尿 量,【急诊医学课件】第三章【休克】监测 一般监测精 神 状,13,【急诊医学课件】第三章【休克】,中心静脉压,（5-10cmH,2,O）,监测,特殊监测,休 克,特 殊 监 测,胃肠粘膜内,pH值,心排出量,心脏指数,动脉血,乳酸分析,DIC检测,血气分析,肺毛细血管楔压,(6-15mmHg),【急诊医学课件】第三章【休克】中心静脉压监测 特殊监测,14,【急诊医学课件】第三章【休克】,休 克,诊 断,标 准,诊 断,1、有休克的诱因,2、意识障碍,4、四肢湿冷、再充盈时间2s,皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh),3、脉搏100次分或不能触及,6、脉压30mmHg,7、原高血压者收缩压较基础水平下降30,5、收缩压90mmHg,【急诊医学课件】第三章【休克】休 克诊 断1、有休克的诱因,15,【急诊医学课件】第三章【休克】,不典型,原发病,不典型心肌梗死,呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现,无心前区疼痛及典型的心电图表现,诊 断,特殊情况诊断,老年患者/免疫功能低下,严重感染,体温不升,白细胞数不高,【急诊医学课件】第三章【休克】不典型 不典型心肌梗死诊 断,16,【急诊医学课件】第三章【休克】,诊 断,特殊情况诊断,脉细,心音低钝,心率增快,奔马律,呼吸急促,尿量减少,表情紧张,少数血压高,尿常规改变,肢端湿冷,早 期,表 现,【急诊医学课件】第三章【休克】诊 断 特殊情况诊断脉细心,17,【急诊医学课件】第三章【休克】,诊 断,特殊情况诊断,血尿素氮,血糖,肌钙蛋白,乳 酸,肌 酐,血小板,凝血因子,胆红素,酶学生化,CVP,FDP,PAWP,早期器官,功能障碍,【急诊医学课件】第三章【休克】诊 断 特殊情况诊断血尿素,18,【急诊医学课件】第三章【休克】,休 克,各种类型,区 分,体质性,低血压,体位性,低血压,鉴别诊断,【急诊医学课件】第三章【休克】休 克各种类型体质性体位性 鉴,19,【急诊医学课件】第三章【休克】,休克治疗,去除原因、诱因,恢复有效循环血量,纠正微循环障碍,增进心脏功能,恢复正常代谢,治 疗,治疗原则,【急诊医学课件】第三章【休克】休克治疗 去除原因、诱因 恢,20,【急诊医学课件】第三章【休克】,1,镇静,吸氧,禁食,减少搬动,仰卧头低位,下肢抬高20-30,有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电,血压,呼吸,脉氧饱和度,2,3,4,治疗,一般措施（1）,【急诊医学课件】第三章【休克】1 镇静仰卧头低位注意保暖 心,21,【急诊医学课件】第三章【休克】,5,留置导尿管,监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,治疗,一般措施（2）,【急诊医学课件】第三章【休克】5留置导尿管补充血容量改善低氧,22,【急诊医学课件】第三章【休克】,多巴胺,轻、中度休克：5-20g/(kgmin),重度休克：20-50g/(kgmin),多巴酚,丁胺,心源性休克：2.5-10g/(kgmin),异丙肾,上腺素,心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：,0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min,治疗,血管活性药物,【急诊医学课件】第三章【休克】多巴胺轻、中度休克：5-20,23,【急诊医学课件】第三章【休克】,去甲肾上腺素,重度、极重度感染性休克：,4-8g/min,肾 上,腺 素,过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注,间羟胺,与多巴胺联用，100200g/min,治疗,血管活性药物,【急诊医学课件】第三章【休克】去甲肾上腺素重度、极重度感染性,24,【急诊医学课件】第三章【休克】,糖皮质激素,感染性休克,过敏性休克,氢化可的松,300-500mg/d，35日,其他药物,纳洛酮,0.4,0.8mg 静注,1.6mg500ml液静滴,治疗,其他药物,【急诊医学课件】第三章【休克】糖皮质激素其他药物纳洛酮治疗,25,【急诊医学课件】第三章【休克】,1,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,保持有效肾灌注,3,血液净化治疗,2,补充容量前提下使用强效利尿剂,合并有脑水肿可使用脱水剂,治疗,防治并发症及MODS,急性肾功能衰竭,【急诊医学课件】第三章【休克】1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,26,【急诊医学课件】第三章【休克】,保持呼吸道通畅，持续吸氧,应用呼吸兴奋剂,机械通气,急性呼吸衰竭,治疗,防治并发症和MODS,【急诊医学课件】第三章【休克】保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用,27,【急诊医学课件】第三章【休克】,降低颅内压,使用呼吸兴奋剂,脑代谢活化剂,加强支持疗法,安定、苯巴比妥,治疗,防治并发症及MODS,脑水肿治疗,【急诊医学课件】第三章【休克】降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢,28,【急诊医学课件】第三章【休克】,抗血小板凝集,改善微循环,应用肝素,补充凝血因子,处理并发症,溶栓治疗,治疗,防治并发症和MODS,DIC治疗,【急诊医学课件】第三章【休克】抗血小板凝集应用肝素补充凝血因,29,【急诊医学课件】第三章【休克】,低血容量性休克,Hypovolemic shock,心源性休克,Cardiac shock,感染性休克,Septic shock,过敏性休克,Anaphylactic shock,神经源性休克,Neurogenic shock,休克,Shock,第二节 各类休克特点及急救,【急诊医学课件】第三章【休克】低血容量性休克 Hyp,30,【急诊医学课件】第三章【休克】,血浆丢失,失 血,脱 水,严重创伤,其 他,病 因,低血容量性休克,低血容量性休克,【急诊医学课件】第三章【休克】血浆丢失失 血脱 水严重创伤其,31,【急诊医学课件】第三章【休克】,低血容量性休克,失血量估计,【急诊医学课件】第三章【休克】低血容量性休克失血量估计,32,【急诊医学课件】第三章【休克】,低血容量性休克治疗,紧 急 治 疗,心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏,病情危急边救治边检查、边诊断,先救治后诊断进行抗休克治疗,【急诊医学课件】第三章【休克】低血容量性休克治疗紧 急 治,33,【急诊医学课件】第三章【休克】,低血容量性休克治疗,可使用休克服(裤),据估计，约可增加6002000ml的血液,尽快控制活动性大出血,【急诊医学课件】第三章【休克】低血容量性休克治疗可使用休克服,34,【急诊医学课件】第三章【休克】,建立静脉通道,吸氧、机械通气,监测生命指征,配血,测尿量,完善临床检查,进行病情评估,按胸/腹/头/四肢,顺序外科处置,急诊手术,紧 急,措 施,低血容量休克治疗,【急诊医学课件】第三章【休克】建立静脉通道监测生命指征测尿量,35,【急诊医学课件】第三章【休克】,补液原则,补液量,补液种类,实施,晶/胶比3:1,Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC,低血容量性休克,补充血容量,先快后慢,失血量的24倍,速度和量根据监测结果调整,【急诊医学课件】第三章【休克】补液原则补液量补液种类实施晶/,36,【急诊医学课件】第三章【休克】,血压,脉搏,尿量,中心静脉压,红细胞比容等,有条件可行血流动力学监测,补液监测,灌注良好指标,尿量0.5ml/(kgh),SBP100mmHg,脉压30mmHg,CVP:5.1-10.2cmH,2,O,低血容量休克,【急诊医学课件】第三章【休克】血压补液监测 灌注良好指标,37,【急诊医学课件】第三章【休克】,1,休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖,2,补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变,3,心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低,4,交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高,低血容量休克补液评价,【急诊医学课件】第三章【休克】1休克纠正:生命体征平稳 肢体,38,【急诊医学课件】第三章【休克】,1,心肌收缩力,降 低,3,心室充盈,功能障碍,2,心脏射血,功能障碍,心源性休克,病因,【急诊医学课件】第三章【休克】1心肌收缩力3心室充盈2心脏射,39,【急诊医学课件】第三章【休克】,一般治疗,限制,补液量和速度,血管活性药,抗心律失常,吗啡镇静,心源性休克,治疗,【急诊医学课件】第三章【休克】一般治疗限制血管活性药抗心律失,40,【急诊医学课件】第三章【休克】,24h内不用或少量应用洋地黄类,1,不用或少量应用糖皮质激素,2,能量合剂和极化液,3,主动脉内气囊反搏术（IABP）,4,心源性休克,治疗,急诊冠状动脉介入治疗(PCI),5,【急诊医学课件】第三章【休克】24h内不用或少量应用洋地黄类,41,【急诊医学课件】