Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,急性肺栓塞的麻醉处理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,急性肺栓塞的麻醉处理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,急性肺栓塞的麻醉处理,*,手术中急性肺栓塞,的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,1,病 例,1,女性，,58,岁，,2012,年,7,月,25,日在腰硬联合麻醉下行膝关节置换术。手术开始,10min,后即出现,SPO2,下降，吸入高流量面罩氧下，,SPO2,低于,85%,，诉胸闷，血压下降、烦躁，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给麻黄素，效果不佳，,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,2,为什么？,查什么？,怎么办？,如何鉴别？,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,3,诊断术中肺栓塞,紧急气管插管，保持气道通畅,维持血流动力学稳定,分析发病原因,急性肺栓塞的麻醉处理,诊断术中肺栓塞急性肺栓塞的麻醉处理,4,辅助检查,心电图,超声心动,胸片,D-,二聚体,核素肺,(,通气灌注,)V/Q,显象,螺旋,CT,肺动脉造影,急性肺栓塞的麻醉处理,辅助检查心电图 急性肺栓塞的麻醉处理,5,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,6,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,7,心电图改变,突发右心室负荷增重，从而出现心电轴右偏，完全（不全）右束支传导阻滞，,“,肺型,P,波,”,，心肌损伤的表现等。,急性肺栓塞的麻醉处理,心电图改变急性肺栓塞的麻醉处理,8,病例,超声心动图示右心明显扩大，肺动压力,50mmHg,（,正常,30mmHg,）。,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,9,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,10,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,11,病例,D-,二聚体,1,2.0 ng/ml,（正常,0.3,ng/ml,）,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,12,肺动脉高压,引起临床肺动脉压升高,在解剖学上有,25%-30%,的血管床堵塞。既往无心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压以,40mmHg,为界线，超出该界线以上的后负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。,急性肺栓塞的麻醉处理,肺动脉高压急性肺栓塞的麻醉处理,13,D-,二聚体（,D-dimer,）,人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片段，,D-,二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成和增减一方面预示体内有血栓形成，另方面也能为我们提示血栓溶解的进程，早期检测,D-,二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感性为,92%,，特异性为,87%,。,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,14,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,15,鉴别诊断,除去麻醉因素，术中可以引起猝死的：,一、急性心梗,1,、持续性胸痛，时间,30,分钟,2,、心电图,ST,段升高，,Q,波从无到有，从小到大（深），,T,波演变（由浅倒变深倒）,3,、心肌酶升高,急性肺栓塞的麻醉处理,鉴别诊断 除去麻醉因素，术中可以引起猝死的：急,16,鉴别诊断,二、电解质紊乱,术前有消化道疾患，长期进食受限或禁食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸中毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。,急性肺栓塞的麻醉处理,鉴别诊断急性肺栓塞的麻醉处理,17,对肺栓塞的认识现状,肺血栓栓塞症,(PTE),是第三位常见心血管疾病,仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压。随着人工关节外科的不断发展和手术的日益普及,人工关节置换术围术期,PTE,已备受人们关注。但临床对急性,PTE,的诊断意识较薄弱,对规范化的诊治流程不够熟悉,缺乏急性,PTE,溶栓治疗经验,急性肺栓塞的麻醉处理,对肺栓塞的认识现状急性肺栓塞的麻醉处理,18,静脉血栓栓塞症,(VTE),包括两种临床类型,即深静脉血栓形成,(DVT),和,PTE,也是,VTE,在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。高龄患者人工关节置换术后另一严重的并发症就是深静脉血栓形成,既往文献报道深静脉血栓发生率较高,全髖置换,THA,术后深静脉血栓的发生率可高达,50%,全膝关节置换术后发生率更高达,40%,80%,。深静脉血栓发生率与患者易发因素,(,静脉栓塞病史、肥胖、术后活动延迟、女性患者等等,),手术技术,(,手术时间、软组织创伤程度,),术后管理方式等等多种因素有关。,急性肺栓塞的麻醉处理,静脉血栓栓塞症(VTE)包括两种临床类型,即深静脉血栓形成(,19,在美国，每年因静脉血栓（肺栓塞和深静脉血栓）住院人数,65,万，每年死亡,5,万，其死亡率占全死 亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心 肌梗死。,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,20,在我国高危PTE危险分层,并没有广泛应用,很多高危患者仍仅给予抗凝治疗而未给予及时溶栓,中等患者的溶栓治疗也过于保守。及时准确的诊断对PTE患者的治疗和预后起着至关重要的作用,在临床上需结合患者的具体情况采取适当的检查方法,为患者的治疗赢得宝贵的时间,急性肺栓塞的麻醉处理,在我国高危PTE危险分层,并没有广泛应用,很多高危患者仍仅给,21,目前认为,遗传倾向、外科手术、创伤、肥胖、高龄、口服避孕药、妊娠、脊髓损伤、中心静脉留置导管为,PTE,的主要原因。,外科手术中以人工关节置换、髋部矫形术后的,PTE,发病率为最高,其主要原因为,:(1),下肢扭动和止血带导致血液停滞。,(2),术中长时间被动体位、术中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮损伤。,(3),人工关节置换术病人多属高龄,因大多合并多器官功能减退或合并器质性病变致血液呈高凝状态,急性肺栓塞的麻醉处理,目前认为,遗传倾向、外科手术、创伤、肥胖、高龄、口服避孕药、,22,PTE患者的临床表现差别很大,小的栓塞可无明显症状,巨大栓塞可致猝死。由于PTE发生率高、危险性大,因此,骨科医生、麻醉科医师应提高对PTE的预防和早期诊治,熟悉掌握PTE的症状、体征及各项辅助检查项目,急性肺栓塞的麻醉处理,PTE患者的临床表现差别很大,小的栓塞可无明显症状,巨大栓塞,23,深静脉血栓形成的三要素,静脉血液淤滞,静脉壁损伤,血液高凝状态,急性肺栓塞的麻醉处理,深静脉血栓形成的三要素急性肺栓塞的麻醉处理,24,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,25,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,26,肺栓塞发生的危险因素,心脏病,恶性肿瘤,肥胖,糖尿病,高龄,下肢静脉曲张,下肢制动,手术及外伤,妊娠、分娩、避孕药,急性肺栓塞的麻醉处理,肺栓塞发生的危险因素急性肺栓塞的麻醉处理,27,肺栓塞的临床表现,呼吸困难,气短伴胸痛或胸闷,咯血,突发晕厥,低氧血症,猝死,急性肺栓塞的麻醉处理,肺栓塞的临床表现急性肺栓塞的麻醉处理,28,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,29,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,30,治 疗,心肺脑复苏,气道,血压,心率、心律,肺、肾、脑的保护,急性肺栓塞的麻醉处理,治 疗急性肺栓塞的麻醉处理,31,治 疗 溶 栓,肝素（普通、低分子）,尿激酶、链激酶,重组组织型纤溶酶原激活物,（,rt-PA,）,术后常规使用抗凝药,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,32,溶栓以后的出血问题,文献报道,10,日之内外科手术为溶栓相对禁忌,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,33,快速诊断,PTE,处理行气管插管、麻醉机通气、即刻给予溶栓治疗,术中的早期诊,断、治疗,这是患者能最终存活的关键,重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶的早期溶栓治疗,气道压迅速下降,起决定作用,急性肺栓塞的麻醉处理,急性肺栓塞的麻醉处理,34,谢谢！,急性肺栓塞的麻醉处理,谢谢！急性肺栓塞的麻醉处理,35,