,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,淋巴瘤,定义与流行病学,再现案例,病理分型,分析与讨论,4,1,2,3,目录,治疗,护理诊断与措施（查房）,临床表现,实验室检查及诊断,病因及发病机制,4,5,6,7,8,健康教育、预后,定义与流行病学,定义,淋巴瘤是起源于,淋巴造血系统,的恶性肿瘤，主要表现为,无痛性进行性淋巴结肿大,，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，其中以,淋巴结、扁桃体、脾及骨髓,等最易受累,患者常有发热、消瘦、盗汗等全身症状。,根据瘤细胞分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类,定义与流行病学,流行病学,近,20,年来总的趋势是HL的发病率略有下降，NHL的发病率明显上升，尤其是经济发达地区，我国以治疗效果欠佳的中高度恶性NHL为主，而城市人群的发病率高于农村，男性高于女性，两性发病均明显低于欧美各国及日本。发病年龄最小3个月，最大82岁，,以2040岁为多见,，约占50左右。我国淋巴瘤死亡率为15/10万，排在恶性肿瘤死亡的第1113位。,病毒感,目前尚不完全清楚，但病毒学说颇受重视。,病因及发病机制,病因,病毒感染,免疫缺陷,其他原因,80%以上的病人,血中,EB病毒抗体滴度明显增高,EB,病毒,反转录病毒,Kaposi肉瘤病毒,人类T细胞白血病病毒1型已被证明是成人T细胞白血病或淋巴瘤的病因,被认为是原发于体腔的淋巴瘤病因,病毒感染,病因及发病机制,艾滋病、器官移植、类风湿性关节炎等,免疫缺陷,其他原因,Kaposi肉瘤病毒,幽门螺杆菌胃粘膜淋巴瘤是一种B细胞粘膜相关的淋巴样组织淋巴瘤,病因及发病机制,病理和分型,病理学,2.,霍奇金淋巴瘤（HL）,1.,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,淋巴瘤典型的淋巴结病理学特征为正常滤泡性结构、被摸周围组织、被摸及被摸下窦被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏,霍奇金淋巴瘤（HL）,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,临床表现,HL,多见于青年，儿童少见。,NHL,可见于各年龄组，随年龄的增长而发病率增多，男性多于女性。无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块，是淋巴瘤共有的临床表现。,主要症状,淋巴结肿大,全身症状,组织器官受累,1,、,多以无痛性、进行性的颈部或锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次是腋下、腹股沟等，,HL,多见,2,、,深部淋巴结肿大可引起相应部分的压迫症状，,NHL,多见,3,、,HL,还会出现,“,饮酒痛,”,，即饮酒后数分钟及几小时内出现病变局部淋巴结的疼痛，常见于女性，且多有纵膈侵犯，,可早于其他症状和,X,线表现，具有诊断意义,淋巴结肿大,30%-40%,的,HL,病人以原因不明的持续发热为首发症状，,NHL,一般在病变广泛时发热，且多为,高热,，,热退时大汗淋漓,发热,皮肤瘙痒,其他,为,HL,特异,的表现，可为,HL,唯一的全身症状,乏力、盗汗与消瘦（半年内体重减轻大于,10%,）,全身症状,淋巴结外受累淋巴瘤可侵犯各器官，引起如肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏，脊髓压迫症、肝大和肝痛、黄疸、脾大等，以NHL更为多见,组织器官受累,HL,与,NHL,的区别,实验室检查及诊断,骨髓象：骨髓涂片找到RS细胞是HL骨髓浸润依据；NHL白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多,淋巴结活检：是淋巴瘤确诊和分型的主要依据,血象：HL血象变化较早，常有轻或中等贫血，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多，约,20%,患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少,期：病变仅限于一个淋巴结区()或单个结外器官局部受累,期：病变累及膈同侧2个或更多的淋巴结区,期：,受累淋巴结区域或结构位于横隔两侧,慢性、,进行性、无痛性淋巴结肿大者,，经,淋巴结,活检证实即可确诊,。,按照下列AnnArbor会议(1966年)提出的临床分期和分组,诊断要点,期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯,各期按全身症状有无分为A、B二组。无症状者为A，有症状为B。全身症状包括三个方面：发热38以上，连续三天以上，且无感染原因。6个月内体重减轻10以上。盗汗，即入睡后出汗。,治疗要点,以化疗为主的化放疗结合的综合治疗是淋巴瘤治疗的基本策略,一、,化学药物治疗,：,多采用联合化疗，争取首次治疗获得 缓解，有利于病人长期存活。,二、.放射治疗：,有扩大和全身照射两种,三、生物治疗：,单克隆抗体、干扰素,四、骨髓或造血干细胞移植：,55岁以下，重要脏器功能正常，缓 解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤，4个CHOP能使淋巴结缩小大于3/4者，可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗后进行异基因或自身骨髓移植，以期最大限度杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓解和无病存活。,五、手术治疗：,合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行切脾术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。,Kaposi肉瘤病毒,化学治疗,方案,药物,HL,MOPP,氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松,ABVD,（首选方案）,多柔比星、博来霉素、长春新碱、甲氮咪胺,NHL,COP,（基本方案）,环磷酰胺、长春新碱、泼尼松,CHOP,（标准方案）,环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松,复发淋巴瘤,ESHAP,依托泊苷、甲泼尼松、阿糖胞苷、顺铂,护理小查房,查房时间：,2016-9-2,查房主持人：,参加人员：,病人资料,简要病情,护理诊断及措施,1,2,3,目录,病人资料,床号：,8,床,姓名：,xxx,年龄：,64,岁,ID,：,xxxxxxx,诊断：非霍奇金淋巴瘤（弥漫大,B,细胞淋巴瘤）,2,型糖尿病,高血压病 级 极高危,简要病情,之初入院,主诉：,发现右颈部包块伴咳嗽,8,月，确诊淋巴瘤,7,月，入院化疗。,现病史：,患者,2015,年,12,月,1,日受凉感冒后出现咳嗽，咳痰，为白色泡沫痰，量少，无发热，无胸闷心悸，无恶心呕吐，自服阿莫西林等抗生素及止咳药物治疗，效果不佳。半月后因咳嗽时发现右颈部有一包块，小拇指大小，质硬，活动度可，无压痛，就诊社区医院，建议到上级医院进一步治疗，遂于,2016,年,1,月,4,日就诊我院，检查甲状腺超声，门诊以“右甲状腺巨大肿瘤”收入我院乳腺外科，,行右甲状腺包块穿刺活检术,+,颈部淋巴结活检术，诊断为淋巴瘤,。为进一步明确诊断行,CT,引导下穿刺活检提示：（颈部）穿刺组织显示退变坏死肿瘤样组织，结合免疫组化染色倾向甲状腺粘膜相关淋巴瘤可能。入院给予,FMD,方案化疗，化疗结束后出院。经过几个周期的化疗后顺利出院。后颈部包块进行性增大，并伴有吞咽困难，于,8,月,16,日要求入院化疗。,查体：轻度贫血貌，右颈部可见一长约,2cm,的疤痕，双侧颈部不对称，双侧颈部可扪及数枚约,1,1cm,至,2cm,3cm1,大小肿大淋巴结，质韧，活动度差，无触痛，右侧甲状腺可扪及约,4*5cm,大小包块。余浅表淋巴结未扪及肿大；心律齐，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及,;,简要病情,之院内进展,8,月,23,日无明显诱因突发头痛，随后出现双下肢无力，以左下肢为重，因过度乏力无法下床，遵医嘱予导尿。夜间反复呕吐，为胃内容物，食欲差，遵医嘱予静脉补充营养及电解质，维持电解质稳定；,8,月,24,日上述症状程度加重，四肢乏力，言语障碍；,8,月,26,号与神经内科会诊,。,。仍诉乏力，喘累，活动时明显。患者自诉高血压、高血糖,3,年余，自服降压药、降糖药，具体不详。,查体：神清淡漠，言语含糊，对答切题，双眼左视可见水平眼震，左眼外展，右眼内收活动受限，,双上肢肌力,4,级，双下肢肌力,4+,级,，双侧病理征均未引出。全身皮肤完好，无压伤及新鲜出血。继续予抗感染，升白等对症处理，嘱卧床休息，勿用力避免出血,。,辅助检查：,08-26,红细胞数目,(RBC)2.51 1012/L,。血红蛋白,(HGB)73 g/L,。血小板数目,(PLT)12 109/L,；,降钙素原,测定,(PCT)0.36 ng/ml,；,B,型利钠肽,测定,(pro-BNP,)3797.0 pg/ml,；钾离子,(K),3.09 mmol/L,；肌酐,(Cr)162.4,mol/l,；估算肾小球滤过率,37.96 ml/min/1,。头颅,CT,：,1,、双侧基底节多发腔隙性,脑梗塞,2,、老年性,脑萎缩,。目前患者精神食欲差，情绪稳定；胸腹,CT;,.双肺上叶、右肺下叶炎症,知识链接,肌力,机体活动能力,0,级,完全瘫痪、肌力完全丧失,完全独立、可自由活动,1,级,可见肌肉轻微收缩但无肢体活动,需要使用设备或器械,2,级,肢体可移动位置但不能抬起,需要他人的帮助、监护和教育,3,级,肢体能抬离但不能对抗阻力,既需要帮助也需要设备和器械,4,级,能做对抗阻力的运动，但肌力减弱,完全不能独立，不能参加活动,5,级,肌力正常,知识链接,PCT,是一种蛋白质，反映了全身炎症反应的活跃程度。当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高,.,正常值,0.3,ng/mL,主要由心室合成分泌，对于心衰和心梗的诊断有着重要的意义。当心室扩张或容量压力负荷增加时，其分泌亦随之增加，并扩张血管，从肾脏排出多余水分，减少液体滞留，降低血压并减少心脏负担。,各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。最常见类型为脑动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。,护理诊断,感染,气体交换受损,有出血的危险,活动无耐力,营养失调,有,皮肤完整性受损的危险,意识障碍,潜在并发症,主要护理诊断,密切 密切 密切,Contents,主要护理措施,感染,与粒细胞减少、化疗药物的使用、血糖升高微循环障碍及留置尿管有关,1,、密切观察病情变化，监测体温、脉搏。,2,、嘱病人戴口罩，注意个人卫生清洁，限制探视人数及次数。,3,、保持皮肤的清洁干燥，晨晚间给予会阴护理和口腔护理，预防感染。,4,、气温变化时注意增减衣被，防止感冒受凉。,5,、遵医嘱合理使用抗生素。,6,、严格无菌操作，接触病人前后洗手。,气体交换受损,与肺部感染有关,1,、,卧床休息，协助病人采取舒适体位。,2,、观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度。,遵医嘱给予低流量氧气吸入。,3,、定时给病人翻身、拍背，痰较多时给予雾化或吸痰，保持呼吸道通畅。,4,、遵医嘱应用抗生素、祛痰药等，注意观察疗效及不良反应。,有出血的危险,与血小板减少、化疗药物的使用有关,1,、严密观察病情变化，密切观察患者有无出血的征兆，注意观察注射部位、牙龈、口腔黏膜、眼底、颅内等部位的出血，有出血时立即报告医生。,2,、嘱患者多卧床休息，各种操作轻柔，拔针后延长按压时间。,3,、避免不必要的损伤引起出血，如禁止用手挖鼻孔，用牙签剔牙等、以及进食过硬、粗糙的食物、用过热的水沐浴等。,4,、保持心情的平和，避免情绪激动。,5,、必要时遵医嘱使用止血药及输注血制品，并观察效果。,活动无耐力,与贫血所致的组织器官缺氧、糖尿病导致严重代谢紊乱蛋白质分解增加有关,1,、注意观察贫血的症状、体征，活动耐力情况及主要的化验结果，如血红蛋白,、,网织红细胞等，以判断病人的贫血程度及有无加重。严密监测血糖值，防止低血糖和糖尿病酮症酸中毒的发生。,2,、进食含铁量高、蛋白质丰富的食物，如木耳、海带、鸡蛋牛奶等,，必要,时给予静脉补充营养。,3,、嘱病人多卧床休息，避免下床活动。将常用物品放置在方便病人取放的位置，加保护性床栏，挂防跌倒坠床标志。,4,、必要时遵医嘱吸氧，并观察效果。,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床及营养不良有关,1,、积极治疗原发病、补充营养和抗感染治疗。,2,、严密观察皮肤情况，督促及协助患者翻身。必要时在骨性隆突处交替垫水垫或用软枕垫于身体空隙处。,3,、保持患者皮肤清洁，衣服和床单平整、无皱褶。,4,、加强巡视，做到,“,勤翻身、勤整理、勤擦洗、勤换洗、勤交替、勤交换、勤交代,”,。,营养失调,：,低于机体需要量,与进食减少、肿瘤对机体的