,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,疑难病例 -CRT失败病例,大连医科大学附属第一医院,杨东辉,梅xx，女，70岁。(ID 369252),高血压病史8年，最高180/110mmHg，血压控制不理想。,5年前开始出现阵发性心悸，每次数十分钟至数小时，渐加重。应用普罗帕酮和胺碘酮治疗无效。,2006年开始转为持续性房颤，华法令系统抗凝后。,2006年5月住院，诊断持续性房颤，,心脏超声：永存左上腔畸型,RV18,RVOT27,LV48,LA52,RVSP50,EF56%,经食道超声、肺静脉CT：未见心内血栓。,并在CARTO系统指导下行导管射频消融术，环绕左右侧肺静脉前庭环形消融，并实现肺静脉电隔离，术中300J同步直流电复律转为窦性心律。术后继续口服胺碘酮、华法令，以及降压治疗。,病例摘要,RFCA术中情况,左锁骨下穿刺，造影以及长钢丝走行显示永存左上腔畸型。,RFCA术中情况,冠状窦巨大，房间隔穿刺困难，须造影显示上腔静脉以及房间隔。,RFCA术中情况,两次房间隔穿刺均成功，沿两根长鞘送入Lasso以及RF电极导管制左房。,术后1年逐渐出现活动后气短、胸闷，房颤再发，并间断出现双下肢间断水肿，入院前半个月出现夜间阵发性呼吸困难。应用ACEI、利尿剂，地高辛、美托洛尔等治疗效果差。,2021年8月再次住院，入院查体：颈静脉怒张，双下肺水泡音，心界扩大，心律绝对不齐，心音强弱不等，胸骨左缘4、5肋间收缩期2/6级吹风样杂音，无传导。双下肢凹陷性水肿。,心电图：房颤，CRBBB QRS波140ms,Holter示：持续性房颤，并有大于4秒的长间歇，平均心率56次/分。,病例摘要,病例摘要,心脏超声：永存左上腔畸型，三尖瓣中度返流，重度肺动脉高压，RA 66x81，RVOT31,RVSP82,LA54x62(46)，LV46mm，LVEF58%。,肺动脉CT除外肺栓塞,无肺静脉狭窄。,尝试CRT治疗，左室电极植入失败；植入右室起搏电极螺旋电极，间隔部起搏。,VVI起搏术后3个月，心率70次/分。,用药情况：华法令，缬沙坦，美托洛尔，已停用利尿剂，地高辛。,一般状态良好，体力明显改善，6分钟可步行500米以上，无浮肿。,心脏超声结果,Date,RV（mm）,RVOT（mm）,PA （mm）,RVSP（mmHg）,LV（mm）,LA（mm）,LVEF(%),08-7-29,22,31,30,82,46,46,58,08-4-1,23,35,30,84,50,50,56,06-7-27,20,29,29,55,52,53,58,06-4-27,18,27,31,50,48,52,56,三尖瓣返流和肺动脉高压加重,2021年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南,CRT-IIa类适应证,LVEF35%，QRS间期0.12秒的房颤患者在最正确药物治疗下心功能为NYHA III级或可活动的IV级患者植入带或不带ICD的CRT装置是合理的。证据水平：B,此患者慢心率房颤，CRBBB，心功能III级,体表心电图：房颤CRBBB,QRS波宽度140ms.,CRT工作示意图,目的:心房同步双心室起搏,右房电极,右室电极,左室电极,CRT术中情况,冠状窦巨大，测量直径在5cm以上，造影根本无法显示分支血管。,植入右室起搏电极螺旋电极，间隔部起搏,问题：,1、是否再次行针对房颤行射频消融术？,2、是否为CRT 适应症？,3、肺动脉高压和三尖瓣返流的原因？,4、单右室VVI起搏患者心功能恢复尚可？,