单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,沂南县人民医院,医疗安全核心制度全员培训,2023年3月8日,Company Logo,沂南县人民医院全员培训,18,项医疗安全核心制度,沂南县人民医院 医务科,Company Logo,前 言,01,2023年我院创立三级医院工作已经全面启动，新起点、新宏图。我们要做在实干中坚持，一步一个脚印，踏踏实实干好工作，落实医疗安全核心制度，切实提高医疗质量，保证医疗安全。,02,4.2.2.2,执行医疗质量管理制度，重点是,核心制度,。,【,C,】,1.,落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。,2.,有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。,3.,有主管职能部门监管。,【,B,】,符合“,C,”,，并,院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。,【,A,】,符合“,B,”,，并,用监管结果或数据来表达改进的成效。,03,目的,消除拒推患者风气，杜绝“踢皮球”现象,意义,在随机变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度,关键,责任制,释义,一般适用于门、急诊患者的诊疗过程,在诊疗活动中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝,患者入院不到,24h,转科者，其首次病程记录由转出科室医师书写，入院记录可由转入科室医师完成,1,首诊负责制,总体要求,患者入院,48h,必须有高级职称医师查房,住院医师,24,小时负责制,记录：病危,1,次,/,日，病重,1,次,/2,日，稳定,1,次,/3,日,主治医师,首次查房,病危患者新入院当日，病重者,24h,，病危,48h,常规查房,病危即时，记录,1,次,/,日，病重,1,次,/2,日，稳定,2,次,/,周,主任医师,2,次,/,周,解决危重疑难病症的诊疗，决定重大手术方案，组织术前讨论,释义,患者入院为高级职称医师直接书写首次病程这，注明技术职务可视为上级医师查房,住院,30,天患者为大查房重点，,31,天出院者可免写阶段小结,2,三级医师查房制度,3,会诊制度,时间要求,急诊会诊,会诊申请后,10min,常规会诊,会诊申请后,24h,点名会诊,会诊申请后,72h,知情选择,会诊结束后，经治医师及时告知患者,/,代理人病情和新的诊疗意见,释义,全院会诊,会诊对象,急危重症、疑难复杂，或突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者,会诊主持,业务副院长或,医务,部长,会诊记录,以,疑难病例讨论记录格式书写,外来会诊,“,会诊科室”栏记录专家所在医院及科室全称,4 疑难病例争论制度,疑难病例,入院,1,周未能确诊，或诊断明确但持续治疗,2,周未能控制病情者,讨论方式,科内讨论,邀请科外或外院有关专科医师讨论,讨论内容,病情分析,诊断意见,进一步检查、治疗方案,疗效分析,预后评估,5,危重患者抢救制度,条 款,2.3.2.1,、,4.8.4.3,、,6.9.6.2,制度规范,制定,突发公共卫生事件应急预案,、,各专业常见危重患者抢救技术规范,，建立定期培训、演练考核制度。,日常管理,急救与生命支持设备、突发事件医疗救治药物：定数量、定地点、定人员管理、设备定期消毒灭菌,/,定期维修、药品定期检查,/,替补。,抢救主持,一般为三级医师医疗组长，特殊情况由值班医师负责，重大抢救事件为科主任、医务部或院领导组织。,医护配合,口头临床医嘱需重述，执行时双人核查，事后即时补记,抢救记录,边抢救边记录，起止时间具体到分钟。若在抢救结束后,6h,据实补记，应加以说明,沟通告知,病情骤变患者，及时通知上级医师，并填写,病危（重）通知单,一式两份,患者家属、病历归档,6手术分级治理制度,条款,4.3.5.1,、,4.3.5.2,、,4.6.8.3,特殊类型手术,手术患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞,手术患者系高级干部、著名专家、学者及民主党派负责人,各种原因导致毁容或致残,潜在司法纠纷,非计划再次手术,高风险手术,外院专家来院手术，遵,医师外出会诊管理规定,（卫生部,42,号令）,办理相关审批手续,以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务部审核，分管院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。,7术前争论制度,条款,4.6.2.1,、,4.6.2.2,、,4.6.4.2,适用范围,三级或四级手术,，尤其是,重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,讨论内容,拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果及应对措施,讨论意见,术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，主持人小结,讨论时间,一般在术前,1,2,天进行，需,麻醉科及,相,关科室,会诊者，应提前,2,3,天提出申请，并做好充分的术前准备,急诊控制性手术,可于急诊手术结束后及时在病程记录中补记术前、术中抢救情况,在记录时间后注明“急诊手术抢救记录”,8新技术和新工程准入制度,条款,2.6.3.1,、,4.3.3.2,、,4.3.4.1,基本原则,科学、安全、规范、有效、经济、符合法律法规和医学伦理,基本要求,与医院功能任务相适应，具有人员资质、设备设施和质控体系,立项,填写,开展新业务、新技术申请表,，提供风险预警和医疗技术损害处置预案，科主任审阅并签字后报医务科,论证审批,医务部组织医学伦理委员会专家论证，报分管副院长批准,知情同意,必须同患者签署协议书，处方尊重患者的知情权和选择权,执行监督,医务科负责组织专家进行安全、质量、疗效、经济学阶段性监控，解决关键性技术问题,阶段性总结,报告,后，医务科组织学术讨论：临床全面开展？,科室主任应组织并直接参新技术的开展，做好记录,9、临床用血审核制度,、4.19.5.2 、,10抗菌药物分级治理制度,4.15.5.1 、4.15.5.2、4.15.5.3、4.15.5.4 ,1,特殊使用计抗菌药物不得在门诊使用（,2015,版抗菌药物使用指导原则）,2,特殊使用级抗菌药物会诊：具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、,ICU,等,（副）主任医师,和,感染专业临床药师,3,紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于,1,天用量,4,对出现抗菌药物超常处方,3,次,且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；,5,限制处方权后，仍连续出现,2,次,超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,6,医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：,抗菌药物培训考核不合格的；,未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；,未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；,开具抗菌药物处方牟取私利的。,11,查对制度,条款,3.1.2.1,、,4.19.4.3,、,4.19.5.2,临床科室查对制度,开医嘱、处方，应同时使用,2,种方式查对患者身份。,执行医嘱,“,三查九对,”,：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期、过敏史。,清点药品前,，检查质量、标签、失效期和批号。,给药前询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药有无,配伍禁忌,，有无变质、瓶口松动,/,裂缝。,输血时要严格,“三查八对”,制度，确保输血安全。,使用无菌物品时，检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果,急诊、病房、手术室、,ICU,、产房、新生儿室间患者交接查对登记,新生儿、意识障碍、语言交流障碍等患者，由陪同人陈述其姓名,12,手术安全核查制度,条款,3.1.2.1,、,3.3.3.1,总体要求,手术安全核查、手术风险评估执行率,95%,执行团队,麻醉医师、手术医师,（或一助）,和手术室护士,手术风险,术前,24h,，手术医师、麻醉医师、巡回护士据,手术风险评估表,评估并签名,由手术医师根据评估内容计算手术风险分级,手术风险评估分级,2,分时，科主任组织科内甚至院内会诊，报告医务科,内容流程,麻醉实施前：核查患者基本信息、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤完整性、术野皮肤准备、静脉通道、抗菌药物皮试结果、术前备血、假体、体内植入物、影像学资料等,手术开始前：再次核查病人情况，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告,病人离开手术室前：核查病人情况，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认病人去向等内容,监督管理,医务部、护理部负责落实，提出持续改进措施并加以落实,13,分级护理制度,重症监护患者,机械通气，并需严密监护,生命体征,CRRT,，并需要严密监护,生命体征,各种复杂或大手术后,的,患者,严重创伤或大面积烧伤患者,病重且不稳定，随时需要抢救的,患者,其他有生命危险，需严密监护的患者,14危急值报告制度,条款,3.6.2.1,报告,确认临床及检查（验）过程各环节无异常，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即通过网络,/,电话通知病区医护人员“危急值”,登记,接到“危急值”通知后，护士,/,医师详细、规范登记，立即打印报告,处置,即时结合临床情况迅速干预，需讨论、会诊者，及时通知科主任甚至医务部,记录,谁报告，谁登记。谁,接收,，谁记录,。,“危急值”报告结果和,诊疗干预后,6h,完成记录，适时追踪复查,督导,专人负责检查本科室“危急值”报告制度执行情况,医务部、护理部等职能部门将对各临床医技科室执行情况，和来自急诊科,ICU,、麻醉科等科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。取得改进成效后书面报告职能部门。,15死亡病例争论制度,时机,一般在病人死亡后,7,天完成,涉及纠纷和刑事案件的病例需在,6h,内完成,须尸检的病例，待病理报告后进行，通常,2,周,人员,由科主任决定。诊断不明的疑难死亡病例讨论，由医务科组织,程序,讨论前经治医师必须完成死亡记录,讨论时经治医师汇报病情摘要、诊治及抢救经过、死,因,初步分析,讨论诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断、经验教训,记录,经治医师综合整理发言内容，经主持人审阅签字，附在病历中,死亡讨论记录本专人保管，,科室外,查阅或摘录,须,医务科,授权,16,值班和交接班制度,总体要求,24h*7,值班,值班,一线住院医师，,二线主治,/,副主任医师,，,三线（副）主任医师,一线值班,临时性医疗、危重症抢救、急诊手术,遇有疑难问题，请示并配合二线,/,三线医师诊疗,交,/,接班,晨会交班：报告重点患者,急危重症患者，床旁交接班,经治医师变更,交,/,接班记录完成时限：交班前,/,接班后,24h,刚满,30,天的交,/,接班记录可代替阶段小结,17病历治理制度,18 信息安全治理制度,物理安全,物理访问控制,、,防盗窃和防破坏,、,防雷击,、防火、,电力供应,、,环境监控,网络安全,结构安全,、,访问控制,、,安全审计,、,边界完整性检查,、,入侵防范,、,恶意代码防范,主机安全,入侵防范、,安全审计,、,恶意代码防范,应用安全,身份鉴别、,安全审计,数据安全与备份恢复,备份和恢复、,硬件冗余,、,异地备份,Question：迎评最关心的问题,科室有可能不被检查吗？,准备过程有无捷径？,首先从何处着手？,Answer,：培训,vs,调查访谈,序号,调查访谈要点,1,本专业岗位职责与核心制度，诊疗常规、操作规范,2,危急值上报处置流程、医疗不良事件上报流程、紧急会诊时间及资质、投诉管理、抗菌药物分级、毒麻精药品管理、抢救车管理、医嘱管理、手术安全核查制度、患者身份核对制度、高风险操作授权制度、平均住院日管理、非计划再次手术管理、,MDRO,、输血核查与监控管理,3,知情同意,4,现场考核,CPR,、除颤仪的使用、洗手时机与方法、灭火器的使用,5,模拟火灾现场病人的转运、大批伤员的急救与转运演练,6,本科室的消防设施、消防通道,Answer,：质控,vs,现场查看,临床科室质量与安全管理小组,P,制定质量管理计划、完善制度和流程、严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范,（计划、制度、规范）,D,组织科室人员参加质量与安全