,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死后反复呼吸困难一例,李为民 薛竟宜,哈尔滨医科大学附属第一医院,急性心肌梗死后反复呼吸困难一例李为民 薛竟宜哈尔滨医科,1,临床资料,女性，,47,岁，既往否认高血压、糖尿病史；,吸烟史,20,年，每日,20,支。,有长期服用,“去痛片”,10,年，每日平均,12,片,两月前因“,急性前壁心肌梗死,”在当地医院行急,诊冠脉造影,临床资料 女性，47岁，既往否认高血压、糖尿病史；,2,当地入院时心电图,当地入院时心电图,3,CAG,CAG,4,CAG,CAG,5,血栓抽吸,IABP,血栓抽吸IABP,6,血栓抽吸后,血栓抽吸后,7,胸痛缓解,反复出现,“,阵发性呼吸困难、烦躁”,，,Bp90/60 mmHg,心脏彩超：左室前壁、侧壁、后壁中间段、心尖部运动幅度,明显减低，左室舒张末径,51mm,EF 29%,当地医院考虑为“,急性前壁心肌梗死，急性左心衰,”，,处置：,西地兰,每日,0.4-0.8mg,静推，,速尿,每日,20-40mg,静推，,吗啡,反复静推，,29,天内,61,次,rh-BNP,负荷剂量,1.5ug/kg,后,0.0075ug/（kg.min)微量泵入,临床资料,胸痛缓解,反复出现“阵发性呼吸困难、烦躁”，Bp,8,术后,2,周,术后2周,9,临床资料,入院查体：BP：,90/60mmHg,，精神萎靡，,消瘦,，无贫血貌，无口唇发绀，平卧呼吸稍促，,双下肺呼吸音减弱,，未闻及干湿罗音，心率,120次/分,，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部无阳性体征，,双下肢轻度浮肿,。,临床资料 入院查体：BP：90/60mmHg，精神萎靡,10,入院时心电图（血栓抽吸,后3周,）,入院时心电图（血栓抽吸后3周）,11,临床资料,心脏彩超,：,前壁,运动幅度明显减低，,心尖圆隆,左室舒张末径,57mm，EF:24%,胸腔,B,超:,左腋后线可探及约,15cm15cm,的液性无,回声区，肺叶不张，右腋后线可探及约,14cm13cm,。,诊断：,双侧大量胸腔积液,胸水常规：,蛋白阴性，白细胞数 80.00/mm,3,，,多核细胞,30%,，单核细胞,70%,临床资料 心脏彩超：前壁运动幅度明显减低，心尖圆隆,12,临床资料,TNI,：,0.104,ng/ml,(0-0.02)；,心肌酶正常,血常规：WBC,8.99,X 10,9,/L,Hb,103 g/L（116.6-155.8）,PLT,374,X 10,9,/L（98-300.2）,D-聚体：,986,ug/L（50-326）,血离子：血钾,3.02,mmol/L（3.6-5）,血脂：CHOL,2.77 mmol/L,TG,1.02 mmol/L,LDL-C,63 mg/dL,HDL-C,0.53 mmol/L,肾功、肝功、尿常规、甲状腺功能、风湿及抗核抗体系列正常,临床资料 TNI：0.104 ng/ml (0-0,13,临床资料,血气分析：,临床资料血气分析：,14,临床诊断,亚急性前壁心肌梗死,心功不全 心功能,IV,级,双侧胸腔积液,临床诊断 亚急性前壁心肌梗死,15,血栓形成,?,急性左心衰,?,血栓形成?急性左心衰?,16,脑内5-羟色胺和去甲肾上腺素再吸收,的阻断药,可提高突触间隙5-羟色胺、去甲肾上腺素浓度,西布曲明,（sibutramine）,抑制胃肠脂酶和胰脂酶抑制,TG,的脂解,使游离脂肪酸和胆固醇的吸收减少,奥利司他,（orlistat）,提高基础代谢率、增加机体能量消耗,瘦素类似物，选择性,3受体激动剂,追问病史,服用减肥药物,脑内5-羟色胺和去甲肾上腺素再吸收抑制胃肠脂酶和胰脂酶抑制T,17,Torp-Pedersen C,et al;Eur Heart J.2007;28:2915-23.,2009年10月,SCOUT,临床研究数据显示,西布曲明组的心血管事件(包括包括非致死性心梗、非致死性卒中、可复苏的心脏骤停、心血管死亡)发生率高于安慰剂组,(11.4%vs 10%),。,不良反应,Torp-Pedersen C,et al;Eur He,18,药物治疗,住院天数,拜阿司匹林,门冬酸镁钾,呋塞米,单硝酸异山梨酯,阿托伐他汀钙,氯吡格雷,西地兰/地高辛,呋塞米,脂肪乳,100 mg/d,75 mg/d,20 mg/d,60 mg/d ivgtt,40 mg/d,40 mg/d ivgtt,2 片 tid,0.2 mg st iv,250ml/d,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19,0.125 mg/d,药物治疗住院天数拜阿司匹林门冬酸镁钾呋塞米单硝酸异山梨酯阿托,19,治疗效果,D-二聚体下降,PLT,374,X 10,9,/L,PLT,303,X 10,9,/L,4月22日,5月3日,治疗效果D-二聚体下降PLT 374 X 109/LPLT,20,左心房 左心室,（mm）,右心室 右心房,（mm）,射血分数,（mm）室间隔 舒张期内径 后壁 （mm）上下径 左右径 （EF%）,4月22日,38 8.1,57,8.1 20 41 34,24%,4月28日,38 9.2 56 8.7 20 40 31 31%,5月17日,38 7.3,56.5,7.9 18 42.7 37.3,34%,治疗效果,心功能改善,治疗效果心功能改善,21,治疗效果,胸腔积液量减少,治疗效果胸腔积液量减少,22,反复主诉,呼吸困难、厌食、恶心、呕吐、不安,检查时发现患者,精神萎靡，打哈欠,，血压无明显变化，两肺,无干湿罗音,，心率,95100,次/分,?,结合,drug abuse,病史，少量应用,吗啡,可缓解症状,急性左心衰,吗啡成瘾 戒断症状！,反复主诉呼吸困难、厌食、恶心、呕吐、不安检查时发现患者精神萎,23,成瘾性镇痛药戒断症状,Himmelsbach.J Pharmacol Exp Ther 1939;67:239,Martin W R,et al.J Psychiatr Res 1969;7:8,成瘾性镇痛药戒断症状Himmelsbach.J Pharm,24,非药物疗法,避免应用吗啡,安定,美沙酮（methadone),纳洛酮或纳屈酮（naltrexone),药物成瘾治疗,非药物疗法药物成瘾治疗,25,Home message,警惕减肥药物血栓形成风险,鉴别成瘾药物的戒断症状，避免造成医源性药物成瘾,重视病史采集,Home message警惕减肥药物血栓形成风险鉴别成,26,Thank you for your attention,Thank you for your attention,27,