,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死,acute myocardial infarction,急性心肌梗死,病例,患者男，,58,岁，已婚，因“突发胸闷乏力,7,小时”入院。患者于,2,月,28,日晚,6,时左右打兵乓球后即感胸闷，乏力，为进行性加重，全身出汗，口唇无紫，心前区胀痛，自以为是运动劳累，为往医院就诊，半夜后症状一直未缓解，家人急诊送入我院。急诊科心电图示：窦性心律，,ST,段改变（,V1-V3,抬高,0.1-0.2mV,），双肺未闻及湿罗音，即请心内科会诊，复查心电图示：窦性心律，,ST,段改变（,V1-V3,抬高,0.05-0.1mV,），为行急诊行冠状动脉介入治疗。,冠状动脉造影示：回旋支弥漫性狭窄病变，最严重处约,90%,。前降支近段完全闭塞远端血流,TIMI 0,级。,2,月,28,日在前降支植入,2,枚支架，术后并给与静脉注射硝酸甘油，替罗非班血流恢复，可见频发性室早和短阵室速，急予胺碘酮静脉注射早搏消失，术后胸痛症状明显缓解。,辅助检查示：心电图示：窦性心律，,ST,段改变（,V1-V3,抬高,0.1-0.3mV,）。心肌酶谱示：谷草转氨酶,656.3U/L,肌酸酶同工酶,1004.0U/L,，肌酸激酶,7757.8U/L,，,-,羟丁酸,1444.4 U/L,，乳酸脱氢酶,1562.8 U/L,，肌钙蛋白（,+,）。血常规：,WBC 13.110,9,/L,，淋巴细胞百分比,12.7%,，,中性粒细胞百分比,80.2%,。肝功能：谷草转氨酶,625.3U/L,，谷丙转氨酶,82.1,U/L,。血脂：总胆固醇,5.43mmol/l,，低密度脂蛋白,3.79mmol/l,。,诊断：,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性,ST,段上抬型心肌梗死（前壁），心功能,KILLIP,级,2.,高血压病,3,级极高危组。,患者于,3,月,7,日再次植入回旋支支架一枚。,2,病例 患者男，58岁，已婚，因“突发,由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。,临床特点：,持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。,常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,概 念,3,由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的,【,病 理,】,一、冠状动脉病变,左冠状动脉：,前降支,前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌梗死。,回旋支,高侧壁、膈面、左房梗死。,主干,广泛前壁心肌梗死。,右冠状动脉：,下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,4,【病 理】一、冠状动脉病变 4,5,5,6,6,病因及发病机制、病理,冠脉硬化,管腔狭窄超过,75%,不稳定粥样斑块,斑块增大、破溃、出血、血栓形成,管腔闭塞,持续痉挛,7,病因及发病机制、病理 冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳,心肌梗死,病因及发病机制、病理,8,心肌梗死 病因及发病机制、病理 8,12 w,开始吸收、纤维化,二、组织学改变,2030min,心肌开始坏死,112h,心肌凝固性坏死,68 w,瘢痕愈合（,OMI,或愈合性心梗）,1,2,3,4,冠脉闭塞：,9,12 w 开始吸收、纤维化二、组织学改变2030m,【,临床表现,】,一、先兆表现,新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；,伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；,明显的心电图,ST-T,改变；,10,【临床表现】一、先兆表现10,二、症状,1,、胸痛：,典型：,持续时间长（数,h,数,d,），含化硝酸甘油无效；,不典型：,上腹部、下颌、颈背部、牙痛；,无痛型：,开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年 人、糖尿病病人。,2,、全身症状：,发热、头晕、乏力,。,3,、胃肠道症状：,11,二、症状11,4,、,心律失常：,各种心律失常,室性心律失常,窦性心动过速,缓慢心律失常,5,、,心力衰竭：,急性左心衰竭：,急性右心衰竭：,12,4、心律失常：各种心律失常12,6,、,低血压和休克：,低血压：,血压偏低，无微循环障碍；,休克：,SBP80mmHg,；,脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；,烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；,尿量,(LDH1,，,心梗时：,LDH1LDH2,肌钙蛋白,T,、血清肌凝蛋白轻链亦是反应,AMI,的 指标。,24,同功酶24,三、放射性核素检查,1,、放射性核素心肌显像,2,、放射性核素心腔造影,四、超声心动图,五、其他检查,WBC,；血沉：病后,12,天出现，持续,13,周。,25,三、放射性核素检查25,心肌梗死,治疗护理要点,原则,早发现，早治疗,尽快恢复心肌灌注,保护和维持心脏功能,防止并发症,26,心肌梗死治疗护理要点 原则26,治 疗,一、监护和一般治疗：,1,、,监护：,2,、,休息：体力和精神。,3,、,吸氧：,4,、,饮食：,5,、,大小便通畅：,27,治 疗一、监护和一般治疗：27,二,.,止痛：,3,2,1,硝酸甘油,(0.30.6mg),、硝酸异山梨醇,(5,10mg),含化或静脉滴注。,安定：,5,10 mg,，,im,或,iv,。,哌替啶：,50100 mg,，,im;,吗啡：,5,10 mg,，,ih,。,28,二.止痛：321硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇,三,.,再灌注心肌：,1,、溶栓疗法：,（,1,）适应证：,持续性胸痛,30min;,相邻,2,个或,3,个以上导联,ST,段抬高,2mm,；,发病,6h;,年龄,180mmHg,）,晚期肝脏疾病,感染性心内膜炎,消化性溃疡活动期,30,溶栓治疗的相对禁忌证最近6个月内有一过性缺血发作30,溶栓治疗不足之处,再通率为,6080%,且残留狭窄,再通者中达,TIMI,血流,3,级者约为,5060%,再通者中，,TIMI,血流,2,级者再梗塞率高,临床缺少可靠再灌注指标,不是全部,AMI,患者都适合于溶栓（约,25%,）,12%,出血并发症,心肌缺血发生率高,心源性休克效果差,31,溶栓治疗不足之处31,介入治疗（,PTCA+,支架,）,直接,PTCA,的适应证,a,在,ST,段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的,AMI,患者，直接,PTCA,作为溶拴治疗的替代治疗。,b,AMI,并发心原性休克患者,年龄,75,岁,AMI,发病在,36h,内,并且血管重建术可在休克发生,18h,内完成者，应首选直接,PTCA,治疗。,32,介入治疗（PTCA+支架）直接PTCA的适应证32,直接,PTCA,的适应证,c,AMI,患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌证者，直接,PTCA,可作为一种再灌注治疗手段。,d,非,ST,段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢,(TIMI,血流,2,级,),，如可在发病,12h,内完成可考虑进行,PTCA,33,直接PTCA的适应证c AMI患者适宜再灌注治疗而有溶拴治,直接,PTCA,的优点,成功率高，,9095%,降低脑卒中的发生率,降低反复心肌缺血,减低再次住院和死亡,缩短住院时间,增加,EF,34,直接PTCA的优点34,35,35,急性心肌梗死,PCI,药物应用,ASA,氯吡格雷,肝素,IIb/IIIa,拮抗剂,36,急性心肌梗死PCI药物应用36,护 理,（,1,）一般护理：,心电监护，绝对卧床休息，避免搬动,心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静,吸氧，以,4-6L/min,为宜,饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱,记,24,小时出入量，测,BP,、,P,、,R,、,q.l.h,保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂。,37,护 理（1）一般护理：37,2,）给药护理：,准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师,按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向,按医嘱迅速补充血容量，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速,按医嘱给替罗非班静滴，以减少心律失常的发生,38,2）给药护理：38,（,3,）病情观察：,心电监护：最初,24,小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，,72,小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班,本例为急性前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，,RonT,，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合,要严密监测血压、脉搏、尿量等情况，预防心源性休克的发生。,注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理,39,（3）病情观察：39,术前：,股动脉术后：,桡动脉术后：,心理护理；病人行为训练。,术前用药及备皮，准备大小便器，换开衫衣。,建立静脉通道，测双侧足背动脉搏动及生命体征，填写术前护理记录单，协助病人去导管室。,必要时留置导尿。,局部沙袋压迫,6-8,小时；,术侧肢体制动,12-24,小时；,观察伤口敷料外观是否干燥；,末梢血运是否良好；足背动脉波动是否明显。,介入治疗的护理,1.,术侧肢体给予抬高，勿受压及负重；,2.,观察伤口敷料外观是否干燥；,3.,拇指关节是否活动自如；末梢血运是否良好。,4.,回病房,2,小时抽取第一块纱布。,心肾功能良好的情况下嘱适量饮水，日饮水量为,1500-2000ml,，进食清淡易消化饮食。,40,术前：股动脉术后：桡动脉术后：心理护理；病人行为训练。局部沙,（,5,）保健指导：,根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼。,合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食用高脂、高胆固醇食物。忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。,养成有,规律,的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因。,保持大便通畅。,按时服药，定期检查。,41,（5）保健指导：41,Thank You!,Thank You!,