单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊气道管理共识,急诊气道管理共,背景,2013,年中华医学会麻醉学分会推出了我国的困难气道管理指南,。但,对于急诊存在病种、治疗目的、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践,。,中国急诊气道管理协作组结合急诊气道特色，提出,“,优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案,简便、有效、最小创伤,”,为原则的急诊气道管理专家共识,。,背景2013年中华医学会麻醉学分会推出了我国的困难气道管理,一、,急诊气道特点,紧急和不可预见性,1.,在紧急情况下，没有时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者,。,2.,病情多变，突发事件多，常常需要非计划性建立急诊气道。,3.,急诊患者病情危重，氧储备能力差，对气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。,一、急诊气道特点 紧急和不可预见性,一、,急诊气道特点,4.,目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。,5.,急诊从业人员气道管理经验参差不齐。,因此，急诊医学科必须结合自己的特点来制定标准 化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。,一、急诊气道特点4.目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一,二、,基本,概念,1,、,急诊困难气道 接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。,2,困难气管插管,：,2.1,困难喉镜显露直接喉镜经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分喉镜显露分级,（,级）。,2.2,困难气管插管,无论存在或不存在气道病理改变，需要多次尝试气管插管,2.3,紧急气道,只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态,2.2 困难气管插管,三、,急诊气道管理的临床决策流程,两个步骤,Step 1,：,确保通气与氧合，同时初步评估气道情,况。保证患者生命安全为首要目标。同时按,“CHANNEL,原则,”,初步评估患者气道情况。,三、急诊气道管理的临床决策流程两个步骤,急诊气道管理临床决策流程,Step 2,：明确气道情况，建立人工气道。,这一阶段明确患者气道情况，按照,“,降阶梯,”,的思路进行准备，,建议使用气道管理车,，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。有条件患者可选快速诱导插管程序。遇到困难气道时，遵循,“,优先维持通气与氧合,”,原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循,“,简便、有效、最小创伤,”,原则，优选可视化技术。,急诊气道管理临床决策流程Step 2：明确气道情况，建立人工,急诊气道管理临床决策流程,急诊气道管理临床决策流程,急诊气道管理临床决策流程,3.1 CHANNEL,原则,3.1.1 C,（,crash airway,崩溃气道）,崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处理。,急诊气道管理临床决策流程3.1 CHANNEL 原则,急诊气道管理临床决策流程,3.1.2 H,（,hypoxia,，低氧血症）,急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以给予鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。,以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。,急诊气道管理临床决策流程3.1.2 H（hypoxia，,急诊气道管理临床决策流程,球囊面罩通气：该技术的操作关键是密闭和开放气道。当患者存在误吸和返流风险时应给予环状软骨压迫。当患者,55,岁以上、肥胖（,BMI,26kg/m,2,），络腮胡，无牙，鼾症者易出现困难面罩通气。,球囊面罩通气分为四级，,1,2,级可获得良好通气，,3,4,级为困难面罩通气,。,急诊气道管理临床决策流程球囊面罩通气：该技术的操作关键是密闭,面罩通气分级,分级,定义,描述,1 级,通气顺畅,仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气,2 级,轻微受阻,置入口咽,/,鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩，即,可获得良好通气,*,。,3 级,显著受阻,以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气,*,，能够维持,SpO 90%,。,4 级,通气失败,双人加压辅助通气下不能维持,SpO290%,。,*,良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力,20cmH2O,）、胸腹起伏良好、呼气末二氧化碳分压波形规则。,*,双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽,/,鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。,面罩通气分级1 级通气顺畅3 级显著受阻*良好通气是指排,Sellick,手法：,对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，使用,Sellick,手法防止返流误吸,。,该手法至气管插管完成、气囊充气后停止。在环状软骨环使用约,20,40N,（,10N1kg,）的力量将其压向椎体即可产生足够的压力封闭食道防止返流。影响插管或球囊面罩通气,暂停压迫环状软骨即可,Sellick 手法：对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合,急诊气道管理识课件,急诊气道管理识课件,急诊气道管理识课件,急诊气道管理临床决策流程,3.1.3 A（artificial airway，人工气道）,人工气道包括无创气道和有创气道。无创气道包括经口,/,经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等。有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺,/,切开等。其中气管插管是建立人工气道的主要方法。,急诊气道管理临床决策流程3.1.3 A（artific,急诊气道管理临床决策流程,气管插管的适应证,:,不能保护或维持气道；不能通气或不能氧合,。,气管插管的禁忌证：在抢救患者情况下，无绝对禁忌证。相对禁忌证有喉水肿、急性咽峡（喉）炎、气管粘膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍。,急诊气道管理临床决策流程气管插管的适应证:不能保护或维持气道,急诊气道管理临床决策流程,3.1.4 N,（,neck mobility,，颈部活动度）,常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要关注患者有无合并颈部疾患,。,目前建议改用可视喉镜等其他可视化的插管技术。,急诊气道管理临床决策流程3.1.4 N（neck mob,急诊气道管理临床决策流程,3.1.5 N,（,narrow,，狭窄）,各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕愈合），这类情况会导增加气管插管的难度。,急诊气道管理临床决策流程3.1.5 N（narrow，狭,急诊气道管理临床决策流程,3.1.6 E,（,evaluation,，评估）,经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上,。,“3-3-2”,法则就是用于评估这三轴线的相关性。对于不能达到,3-3-2,原则的病人，提示应用直接喉镜暴露声门困难。,急诊气道管理临床决策流程3.1.6 E（evaluati,急诊气道管理临床决策流程,A,张口大于,3,指,B,颏至下颌舌骨处,A,如果能达到张口大于病人本人的,3,横指，提示张口可以容易容纳喉镜达到气道。,B,如果颏至下颌舌骨的距离能达到大于病人本人的,3,横指，提示下颌下有足够的空间进行插管操作。,C,提示咽部和舌根的相对位置，如果甲状软骨上窝至下颌舌骨处小于病人本人,2,横指，提示咽部在颈部的位置太高，应用喉镜暴露视野有困难。,C,甲状软骨上,窝至下颌舌骨处,急诊气道管理临床决策流程A 张口大于3指,急诊气道管理临床决策流程,如条件允许时，可进行改良的分级评估咽部结构分级：即改良的,Mallampati,分级,，,咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，,级提示困难气道。,急诊气道管理临床决策流程如条件允许时，可进行改良的分级评估咽,急诊气道管理临床决策流程,3.1.7 L,（,look externally,，外观）,快速的观察病人有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变。,急诊气道管理临床决策流程3.1.7 L（look ext,急诊气道管理临床决策流程,3.2,喉镜下操作,3.2.1,喉镜显露分级,患者配合或经适当镇静、镇痛、肌松后，可进行喉镜显露分级进一步评估气道情况。喉镜显露分级,级提示应用喉镜气管插管容易，,级提示困难，,提示极度困难。,级提示困难气道。,急诊气道管理临床决策流程3.2 喉镜下操作,急诊气道管理临床决策流程,3.2.1,喉镜显露分级,急诊气道管理临床决策流程3.2.1 喉镜显露分级,急诊气道管理临床决策流程,3.2.2,初次插管,对于喉镜显露分级,级的情况，操作者可以尝试直接气管插管。但如果遇到困难切忌反复多次尝试，建议最多操作,2,次。若插管失败，立即按困难气道处理。,急诊气道管理临床决策流程3.2.2 初次插管,急诊气道管理临床决策流程,3.3,困难气道处理,面对困难气道，首先使用球囊面罩保证患者通气氧合良好。同时寻求有经验的医师的支援，使用气道管理车保证齐全的气道管理设备，进入困难气道处理流程。,急诊气道管理临床决策流程3.3 困难气道处理,急诊气道管理临床决策流程,3.3.1,无创气道技术,3.3.1.1,可视化技术,可视化技术近年来已广泛应用于临床。它使得声门显露更为容易、清晰。便于气管插管。常见的设备有可视化喉镜、可视管芯、纤维支气管镜等。,急诊气道管理临床决策流程3.3.1 无创气道技术,急诊气道管理临床决策流程,3.3.1.2,声门上气道技术,当喉及喉下气道无痉挛梗阻时，可以采用声门上通气技术，特别是在患者气管插管失败或以球囊面罩无法通气的时候。在这种情况下，放置声门上通气道是一种应急措施。,急诊气道管理临床决策流程3.3.1.2 声门上气道技术,急诊气道管理临床决策流程,3.3.1.3,其他辅助插管技术,包括探条、管芯、气管食管联合导管等技术。,急诊气道管理临床决策流程3.3.1.3 其他辅助插管技术,急诊气道管理临床决策流程,3.3.2,有创气道技术,3.3.2.1,环甲膜穿刺,/,切开,环甲膜穿刺,/,切开是一种为快速建立确定性气道的临时方法。,用于以下情况：异物阻塞，喉上外伤，上呼吸道吸入性损伤、热损伤或腐蚀性损伤，血管神 经性水肿，上呼吸道出血，会厌炎和假膜性喉炎（导致急性喉梗阻）或其它经口插管失败的紧急情况。,急诊气道管理临床决策流程3.3.2 有创气道技术,急诊气道管理临床