,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,1,2,3,4,潮阳机械通气学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,1,2,3,4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论,-,感染,北京朝阳医院呼吸与危重症学科,北京呼吸疾病研究所,病例讨论-感染北京朝阳医院呼吸与危重症学科,病历（一）,44/M，入院日期：2011-7-21,主诉：喘息2月，发热咳嗽10天，咯血4天,病历（一）44/M，入院日期：2011-7-21,现病史,患者2月前开始出现活动后喘息，未在意；10天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发热、多汗、右侧胸痛，Tmax 38，在当地医院予以抗炎治疗无明显好转；4天前出现咳血痰，3天前就诊于我院，急诊查血气分析提示I型呼衰，胸部CT提示双肺多发结节、团块，伴空洞、右中叶实变。,现病史患者2月前开始出现活动后喘息，未在意；10天前开始出现,既往史,3年前被诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，长期口服强的松治疗。,既往史3年前被诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，长期口服强的,体 格 检 查,T 40，P 130次/分，RR 35次/分，BP 90/60mmHg；,浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹软。,体 格 检 查T 40，P 130次/分，RR 35次/分,辅助检查,血气分析：,pH 7.44,7，,pCO,2,33mmHg,，,pO,2,5,7.3mmHg,；,血常规：,10.2110,9,/L,，,NE%87%,，,HGB 150g/L,，,PLT 410,9,/L,；,生化：,ALB 23.0g/L,，,Cr 70.1mol/L,；,PCT 172ng/ml,；,辅助检查血气分析：pH 7.447，pCO2 33mmHg，,胸部CT（2011-7-18）,胸部CT（2011-7-18）,胸部CT（2011-7-18）,胸部CT（2011-7-18）,插管后胸片（2011-7-21）,插管后胸片（2011-7-21）,初步诊断？,下一步处理？,初步诊断？,入 院 诊 断,重症肺炎,I,型呼吸衰竭,感染性休克,特发性血小板减少性紫癜,低蛋白血症,入 院 诊 断重症肺炎,治疗,机械通气,头胞哌酮舒巴坦（舒普深）,替考拉宁（他格适）,两性霉素,B,脂质体（安浮特克）,巴曲亭、止血定,甲强龙,保护胃粘膜,补液、升压,治疗机械通气,化 验 回 报,痰培养：铜绿假单胞菌,血G试验：阳性（77.01ng/ml）,血GM试验：阳性（4.7）,巨细胞病毒核酸检测：阳性,化 验 回 报痰培养：铜绿假单胞菌,胸 片,7-25,7-28,胸 片7-257-28,总 结,免疫抑制患者易患多重感染和机会感染,感染症状重，易出现感染性休克，死亡率高,总 结免疫抑制患者易患多重感染和机会感染,病例（二）,65/M，退休职员，入院日期2011-5-18；,主诉：发热、意识不清2天。,病例（二）65/M，退休职员，入院日期2011-5-18；,现病史,患者2天前无明显诱因出现神志不清，呼之不应，Tmax 38，伴无尿、腹胀，无明显咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考虑“肺炎”，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺抗感染治疗，并予以无创呼吸机支持治疗2天，症状无明显好转，行气管插管后转入RICU。,现病史,既往史和个人史,既往史：高血压病史15年，平时“拜新同”降压治疗；8年前诊断为“慢性肾炎”，予以利尿等治疗，1年前进入尿毒症期，在当地医院行规律透析；对磺胺类过敏。,个人史：吸烟30余年，每天20-40支，1年前戒烟。,既往史和个人史既往史：高血压病史15年，平时“拜新同”降压治,体格检查,T 37.4，P 98次/分，R 15次/分，BP 147/76mmHg，Wt 40kg，Ht 168cm；,体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；,胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；,心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱，双下肢水肿；,体格检查T 37.4，P 98次/分，R 15次/分，BP,辅助检查,血气分析（文丘里,FiO,2,0.4,）：,pH7.237,，,pO,2,73.3mmHg,，,pCO,2,51.8mmHg,；,血常规：,WBC 10.12109/L,，,NE%89.7%,，,HGB 104g/L,，,PLT 182109/L,；,生化：,Cr 919.1mol/l,，,BUN 36.56mmol/l,，,K+6.2mmol/l,；,胸片提示右下肺炎，右侧胸腔积液；,头颅,CT,提示老年性脑改变；,辅助检查血气分析（文丘里FiO2 0.4）：pH7.237，,胸片,5-18,胸片5-18,初步诊断,重症肺炎,II,型呼吸衰竭,肺性脑病？,慢性肾功能不全,尿毒症期,高血压并,3,级极高危组,初步诊断重症肺炎,讨论治疗,机械通气,营养支持,持续床旁血滤,抗感染治疗？,讨论治疗机械通气,头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q12h ivgtt,莫西沙星 0.4g qd ivgtt,头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q12h ivgtt,治 疗 后,HR 82,次,/,分，,RR 16,次,/,分，,BP 120/70mmHg,；,患者神志转清，体温正常范围；,双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水肿；,血气分析（,FiO,2,0.35,）：,pH7.409,，,pO,2,62.8mmHg,，,pCO,2,51.5mmHg,；,血常规：,WBC,8.35,109/L,，,NE%87.3%,，,HGB 92g/L,，,PLT 165109/L,；,Cr 245.5mol/l,，,BUN 12.65mol/l,，,K+4.5mmol/L,；,治 疗 后HR 82次/分，RR 16次/分，BP 120/,病原学回报,PCT 9.5ng/ml；,痰涂片：可见真菌孢子和假丝；,抗酸染色（-）；,EB、CMV、腺病毒核酸检测（-）。,病原学回报PCT 9.5ng/ml；,胸片,5-22,胸片5-22,讨论,是否调整治疗方案？,加用了科赛斯（卡泊芬净）抗真菌,讨论是否调整治疗方案？,化验回报,血气分析（,FiO,2,0.4,）：,pH7.374,，,pO,2,75.9mmHg,，,pCO,2,37.7mmHg,。,血常规：,WBC,11.48,109/L,，,NE%79.2%,，,HGB 81g/L,，,PLT 118109/L,；,痰培养：白色念珠菌,PCT 5.13ng/ml,；,北大医院,G,试验：,阳性,（,55.3,）,;,北大医院,GM,试验（血浆）,:,阴性；,北大医院,GM,试验（,BALF,）：,阳性,（,22.5,）,化验回报血气分析（FiO2 0.4）：pH7.374，pO2,胸片,5-28,胸片5-28,胸部CT（2011-5-29）,胸部CT（2011-5-29）,是否调整治疗方案？,科赛斯 安浮特克,是否调整治疗方案？,化验回报,血气分析（,FiO,2,0.4,）：,pH7.358,，,pO,2,92.9mmHg,，,pCO,2,45.5mmHg,。,血常规：,WBC,18.02,109/L,，,NE%91%,，,HGB 69g/L,，,PLT 112109/L,；,痰培养：,MRSA+,鲍曼不动；,化验回报血气分析（FiO2 0.4）：pH7.358，pO2,胸片,6-1,胸片6-1,是否调整治疗方案？,拜复乐（莫西沙星）他格适（替考拉宁）,是否调整治疗方案？,化 验 回 报,血气分析（,FiO,2,0.35,）：,pH7.415,，,pO,2,85.3mmHg,，,pCO,2,43.9mmHg,。,血常规：,WBC7.22109/L,，,NE%84.1%,，,HGB 63g/L,，,PLT 101109/L,；,PCT 3.63ng/ml,；,化 验 回 报血气分析（FiO2 0.35）：pH7.415,病理,支气管慢性炎症,病理支气管慢性炎症,行气管切开,震动排痰,间断气管镜吸痰,提高血色素，加强营养,行气管切开,胸片变化,6-6,6-16,6-22,胸片变化6-66-166-22,患者血象、,PCT,逐渐降至正常,开始脱机训练,将安浮特克改为口服伊曲康唑,逐渐停用抗生素,好转出院,患者血象、PCT逐渐降至正常,总 结,患者自身因素（免疫力、咳痰能力）,病原体,抗生素,总 结,谢 谢！,谢 谢！,