单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2021美国胸科医师(ACCP)学会抗栓指南,中国医学科学院阜外心血管病医院,高润霖,如果益处,2021年7月1日公布,Chest杂志6月supplement,内容多达900页，摘要版41页,最全面综合的建议：,血栓疾病的预防、治疗和长期管理,Schunemann,H.J.et al.Chest 2021;133:113S-122S,指南制定的方法学,支持证据的方法学力度,Grade 11级推荐,益处超过或不超过风险、负担、本钱，那么采用强烈推荐文中用词为推荐或不推荐,Grade 22级推荐,对益处和风险、负担、本钱的幅度确定性较少，那么采用较弱的推荐文中用词为建议,证据级别,高质量：A,中等质量：B,较低质量：C,推荐1A,1B,1C),建议2A,2B,2C),VTE,一些特殊高危的患者和非骨科手术患者未得到静脉血栓栓塞预防。即使有证据证实有效，仍然很少使用,VTE的预防,对任何患者不推荐单独使用阿司匹林进行VTE的血栓预防(1A),对每一种抗栓药物，推荐临床工作者根据制造商建议的剂量指南(1C)。,推荐在决策是否使用经肾去除的LMWH、磺达肝癸钠 和其他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，特别是对老年、糖尿病和其他高危出血风险的患者1A)。推荐,防止使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药,使用更低剂量的抗凝药,或监测药物浓度或其抗凝效果,1B,Vitamin K 拮抗剂 OAC(INR 2.0-3.0),3 月,LMWH or UFH 或磺达肝癸,至少5天(until INR 2),初始治疗,长期治疗,Treatment for VTE,急性DVT,推荐,在第一天即启用VKA,+,腔静脉滤器用于DVT的初期治疗,绝大多数DVT患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐常规使用腔静脉滤器1A),急性近端DVT患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝疗法，推荐放置下腔静脉滤器1C),急性DVT患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程1C),肺栓塞,肺栓塞(PE)初始治疗,客观证实肺栓塞，推荐短期皮下LMWH1A),静脉普通肝素1A),监测下的皮下普通肝素1A),固定剂量皮下普通肝素1A),或皮下磺达肝癸钠1A)。急性肺栓塞的患者应当常规评估溶栓治疗。,高度临床疑心肺栓塞，推荐在等待诊断试验结果时进行抗凝治疗1C),急性PE患者，推荐LMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗至少5天，直到INR=2.0至少24小时1C),急性PE患者，推荐VKA与LMWH，普通肝素或磺达肝癸在第一天一同使用，而不是推迟启用VKA维生素K拮抗剂(1A),肺栓塞的全身和局部溶栓疗法,有血流动力学损伤证据的患者，推荐溶栓疗法，除非有可归咎于出血危险导致的重大并发症IB)。不应当推迟溶栓，因为可能会有不可逆的心源性休克发生。,对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较低，建议溶栓疗法2B)。,对溶栓的决策应由临床医师根据患者PE严重程度、预后和出血风险进行评估后而作出。对大多数PE患者，不推荐溶栓疗法1B),肺栓塞的全身和局部溶栓疗法,急性PE,采用溶栓药物，推荐使用周围静脉而不是肺动脉插管1B),急性PE,采用溶栓疗法，推荐使用滴注时间较短的方案如2h滴注，而不是较长时间的滴注方案24h1B),腔静脉滤器用于PE的初始治疗,绝大多数PE患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐常规使用腔静脉滤器1A),急性PE患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝剂，推荐放置下腔静脉滤器1C),急性PE患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程1C),急性肺栓塞的长期治疗,对继发于一过性可逆性的PE患者，推荐VKA治疗3个月，而不是更短的时间1A),对非触发unprovoked)PE,推荐VKA治疗至少3个月(1A),而后所有患者进行长期治疗的风险获益比评估(1C)。如果首次发生VTE是PE，并可进行良好的抗凝监测，推荐进行长期治疗1A,无病症性的PE一旦发现，推荐与病症性PE患者相应的初始和长期治疗1C),急性肺栓塞的长期治疗,PE患者，推荐在所有治疗期间VKA的剂量进行调整使得目标INR值2.51A)。,对非触发的PE患者，如果其强烈希望减少INR监测频率，在3个月的传统强度的抗凝治疗之后INR2.0-3.0),推荐低强度治疗INR1.5-1.9)(1A)。,与INR范围在进行相比，不推荐采用高强度VKA治疗1A),AF的抗凝治疗,对房颤新内容不多,根据低、中、高危风险进行治疗,对中、高危患者，华法令的使用严重缺乏,AF的抗凝治疗,包括阵发性，以往有缺血性卒中、TIA或全身性栓塞，推荐长期一种口服VKA抗凝治疗，如华法令，INR2.52.0-3.0)(1A)。在急性缺血性卒中后启用VKA时应当考虑出血风险和短期缺血卒中再发风险间的平衡。在“缺血性卒中中讨论,包括阵发性，有以下两种或更多的可能未来发生缺血性卒中的风险因素,1.75岁；2高血压史；3糖尿病；4中等或严重左心功能不全和或心衰,推荐长期口服VKA治疗(1A)，如华法令，INR2.5,包括阵发性，仅有以下一种风险因素者，推荐长期抗栓治疗1A，可以是口服VKA抗凝治疗，INR2.5(2.0-3.0)(1A);或阿司匹林75mg到325mg/天1B),1.75岁；2高血压史；3糖尿病；4中等或严重左心功能不全和或心衰,AF的抗凝治疗,包括阵发性，年龄小于等于75岁，没有上述其他任何危险因素，推荐长期使用阿司匹林75mg到325mg1B),AF合并二狭，推荐长期口服VKA抗凝治疗，如华法令，INR2.5(2.0-3.0)(1B),AF合并人工瓣膜，推荐长期口服VKA抗凝治疗，如华法令，剂量强度根据人工瓣膜类型而定1B),详情参见“瓣膜和结构性心脏病,房扑患者，推荐抗栓治疗决策同AF的风险分类的推荐(1C),瓣膜和结构性心脏病,风湿性二尖瓣病变仅并发或合并AF、以往全身性栓塞、或左房血栓，推荐VKAINR2.5，2.0-3.0)(1A),风湿性二尖瓣病变有AF，在接受VKA时发生全身性栓塞或左房血栓，INR为治疗数值，在考虑增加的出血风险之后建议增加小剂量阿司匹林50-100mg/天2C。另一种方法是调整VKA剂量，使得INR目标值更高3.0，2C),对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律,左房直径55mm,建议VKA治疗INR2.5,2.0-3.0)(2C),左房直径80岁2C),对机械瓣患者，尽管有治疗性的INR，仍发生全身栓塞，建议增加阿司匹林50-100mg如果以前未提供和或VKA剂量上调，使得INR目标值更高，如从2.5增加到3.0，如果以往是3.0，那么增加到3.5(2C),瓣膜和结构性心脏病,对感染性心内膜炎患者，不推荐常规抗凝治疗，除非有另外的适应症1B),采用VKA治疗发生感染性心内膜炎患者，建议在具有初始表现时停用VKA，普通肝素替换，明确患者不需要进行创伤性的手术，没有涉及CNS的迹象，情况稳定后没有禁忌症或神经并发症，建议重新启用长期VKA治疗2C)。,其他领域中的运用略,冠心病急性冠状动脉综合征,慢性肢体缺血和间歇性跛行,妊娠妇女中的使用,新生儿和儿童中的抗栓治疗,围手术期间的抗凝治疗管理,骨科、神经手术、创伤、脊柱损伤、烧伤中的运用,肿瘤患者中的使用,重症监护中的运用,长途旅行中的运用,Thank you,