单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,急诊胸痛的识别,急诊胸痛的识别急诊胸痛的识别北京大学人民医院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立2020/11/42,急诊胸痛的识别急诊胸痛的识别急诊胸痛的识别北京大学人民医院“,北京大学人民医院“胸痛中心”,2010-6-17,在京宣布成立,2020/11/4,2,北京大学人民医院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立2,胸痛,（,chest pain,）：,原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。,定 义,2020/11/4,3,胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯体其它部,人群终身发病率,24.6%,门诊：,1%-2%,主诉为胸痛,急诊：,5%-20%,主诉为胸痛,三级医院急诊：,20%-30%,主诉为胸痛,120,调度中心：,25%,为胸痛,随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人有逐渐增加的趋势。,流行病学,（一）,2020/11/4,4,人群终身发病率24.6%流行病学（一）2020/11/44,急诊：,50%,心血管疾病,急性冠脉综合症,主动脉夹层,肺栓塞,门诊：,骨骼肌肉疾病,胃肠道疾病,稳定型心绞痛,肺脏疾病,惊恐障碍,其他精神疾病,流行病学,（二）,2020/11/4,5,急诊：门诊：流行病学（二）2020/11/45,胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。,胸痛的解剖生理基础,（一）,2020/11/4,6,胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状,胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于,躯体性疼痛,，是由,T2T12,脊神经传导。,胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于,内脏性疼痛,。,食管，气管的疼痛是通过,迷走神经传导。,心脏，主动脉及大气管的下部则由,交感神经传导,。,膈肌痛觉的传导，中心部分由,膈神经传导,，而周边部分由,脊神经传导,。,胸痛的解剖生理基础,（二）,2020/11/4,7,胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁,发病机制,各种刺激,因子,炎症,肌张力,改变,内脏膨胀,机械压迫,缺氧,异物刺激,化学刺激,组织损伤,肋间神经,感觉纤维,支配,心脏及主动脉的,感觉纤维,支配气管，,支气管及食管的,迷走神经感觉,纤维,膈神经的,感觉纤维,胸痛,2020/11/4,8,发病机制 各种刺激炎症肌张力内脏膨胀机械压迫缺氧异物刺激化学,胸腔内结构疾病,1.,心源性胸痛,：缺血性心脏病，如,:,急性冠脉综合症,急性心包炎,2.,非心脏结构引起的胸痛,：,主动脉病变：最严重的是主动脉夹层,肺部疾病：如急性肺栓塞，张力性气胸，大叶性肺炎，,肺癌和严重的肺动脉高压,胸膜疾病：急性胸膜炎,食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症，反流性食管炎，,食管下段黏膜撕裂（,Mallory-Weiss,综合症）等,膈肌病变：如食管破裂引起的纵膈气肿，纵膈内占位性病变,病 因,（一）,2020/11/4,9,胸腔内结构疾病病 因（一）2020/11/49,胸壁组织的疾病：,肋软骨炎，带状疱疹,膈下脏器的疾病：,胃十二指肠溃疡,功能性胸痛：,心脏神经官能症，过度通气综 合症,病 因,（二）,2020/11/4,10,胸壁组织的疾病：肋软骨炎，带状疱疹病 因（二）2020/1,快速识别高危患者患者,急性冠脉综合症,(ACS),：不稳定心绞痛（,UA,）,急性,ST,段抬高的心梗（,STEMI,）,非,ST,段抬高的心梗（,NSTEMI,）,肺栓塞,(PE),急性主动脉夹层,张力性气胸,排除低危患者,重 要 性：,诊断胸痛的目的,2020/11/4,11,快速识别高危患者患者重 要 性：诊断胸痛的目的2020/11,胸痛部位和放射部位,疼痛性质,疼痛时限,诱发和缓解因素,伴随症状和体征,临床表现,2020/11/4,12,胸痛部位和放射部位临床表现2020/11/412,几种常见胸痛的特征,2020/11/4,13,几种常见胸痛的特征2020/11/413,心电图,X,线、,CT,、,MRI,检查,超声波检查,放射性核素检查,血液检查,血管造影检查,辅助检查,2020/11/4,14,心电图辅助检查2020/11/414,1.,发病年龄,2.,发病缓急，严重程度。,3.,胸痛部位及放射部位。,4.,胸痛的性质。,5,.,胸痛频度、持续时间、何时发生。,6,.,胸痛诱发或加重因素。,7.,疼痛缓解因素,8.,是否是第一次发生胸痛，最近或很早以前有无类似胸痛发作。,9.,有无伴随症状,10.,有无冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症,11.,其他疾病史,12.,是否服用兴奋剂,13.,需要注意的特殊人群,病史采集,2020/11/4,15,1.发病年龄病史采集2020/11/415,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,寻找胸痛的诱,因,查找胸痛的病,因,诊断思维,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,2020/11/4,16,判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查找胸痛的病因诊断,1.,是心源性胸痛还是非心源性胸痛,2020/11/4,17,1.是心源性胸痛还是非心源性胸痛2020/11/417,2.,是急性胸痛还是慢性胸痛,急性胸痛：,多起病较急，患者可明确讲清胸 痛开始的时间，如心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。,慢性胸痛：,开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。,2020/11/4,18,2.是急性胸痛还是慢性胸痛急性胸痛：多起病较急，患者可明确讲,3.,病情是否危重,胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。,如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克,.,2020/11/4,19,3.病情是否危重 2020/11/419,4.,胸痛是否为功能性改变,焦虑症,的胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体检常无明显异常。,过度换气综合症,也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析示碳酸血症或碱血症。,心脏神经官能症,所致胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时可减轻或缓解。,2020/11/4,20,4.胸痛是否为功能性改变焦虑症的胸痛部位不固定，且长移行，患,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,寻找胸痛的诱,因,查找胸痛的病,因,诊断思维,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,2020/11/4,21,判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查找胸痛的病因诊断,心绞痛累及部位,2020/11/4,22,心绞痛累及部位2020/11/422,胸痛部位和相关疾病,2020/11/4,23,胸痛部位和相关疾病2020/11/423,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,寻找胸痛的诱,因,查找胸痛的病,因,诊断思维,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,2020/11/4,24,判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查找胸痛的病因诊断,胸痛诱发或加重因素的病因鉴别,2020/11/4,25,胸痛诱发或加重因素的病因鉴别2020/11/425,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,寻找胸痛的诱,因,查找胸痛的病,因,诊断思维,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,2020/11/4,26,判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查找胸痛的病因诊断,1.,胸痛与不同伴随症状的病因鉴别,2020/11/4,27,1.胸痛与不同伴随症状的病因鉴别2020/11/427,2.,胸痛的病因分类鉴别,（一）,2020/11/4,28,2.胸痛的病因分类鉴别（一）2020/11/428,2.,胸痛的病因分类鉴别,（二）,2020/11/4,29,2.胸痛的病因分类鉴别（二）2020/11/429,急性胸痛的诊断流程：,胸部的症状：,严重程度,持续时间,部位,牵涉痛,随体位,/,运动改变,受进食,/,饮水影响,硝酸甘油有效,肌肉,骨骼,皮肤,内脏痛,心源性,AMI,ACS,心肌炎,心肌病,心包炎,肺,胃肠道,主动脉,纵隔,精神因素,非心源性,非缺血,缺血,体表痛,2020/11/4,30,急性胸痛的诊断流程：肌肉内脏痛心源性AMI心肌炎肺非心源性非,急性胸痛的具体处理流程：,首先判断病情严重性，对生命体征不稳定 的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理。,对生命体征稳定的病人，首先获得病史和体征。,进行有针对性的辅助检查。,在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。,如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗；对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等。,对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议,6,个小时左右。,2020/11/4,31,急性胸痛的具体处理流程：首先判断病情严重性，对生命体征,几种重要的急性胸痛的,诊断分析要点,2020/11/4,32,几种重要的急性胸痛的2020/11/432,胸,骨,后,及,心,前,区,急,性,疼,痛,有冠心病史。,胸骨后疼痛，呈压榨性闷痛，,持续,3-15,分钟。含服硝酸甘油疼痛缓解。,有冠心病史。,胸骨后剧烈疼痛，持续时间,20,分钟，,严重者有濒死感。含服硝酸甘油不缓解。,心电图至少临近,两个导联有,ST,段抬高,0.2mv,或有病理性,Q,波。,心肌酶升高。,有高血压病史，突然严重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂样,刀割样，有休克表现，但血压不降低，面色苍白、大汗，,止痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、呕吐、黑便等。,突然出现主动脉瓣关闭不全的杂音，或,肢体动脉搏动消失。,有创伤、骨折、术后或长期卧床、血栓性静脉炎等诱因。,突发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，,咯血、晕厥、休克。,肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。第,二心音亢进。,心电图,检查、,心肌酶谱,检查、,肌钙蛋白,检查,胸,CT,MRI,超声心动图,心电图,检查、,胸,CT,放,射性核素,肺扫描,心绞痛,急性,心肌梗死,主动脉夹层,肺栓塞,2020/11/4,33,胸有冠心病史。胸骨后疼痛，呈压榨性闷痛，有冠心病史。,其,他,部,位,的,急,性,疼,痛,突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困难。,患侧胸部饱,满，呼吸运动减弱，气管移向健侧，叩诊鼓音，听诊,患侧呼吸音低。,诱因：饱餐饮酒，可伴有发热、呕吐。,突然发作中,上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多为持续性疼痛，阵,发加重并向后腰背部放射。,病情严重者可有休克、胸,膜炎、麻痹性肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳痛。皮肤巩,膜可有黄染。,常在进食脂肪过多或饱餐后发病，突发性上腹或右,腹痛，疼痛呈持续性，刀割样钝痛，阵发性加剧，可,向右肩或右肩胛下放射。,伴有发热、恶心呕吐、右,上腹压痛或腹肌紧张、墨非氏征阳性。,腹部,B,超,胸片检查,化验血、,尿淀粉,酶，血,糖及胰,腺,CT,检查,自发性气胸,急性胰腺炎,急性胆囊炎,2020/11/4,34,其突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困难。患侧胸部饱诱因：饱餐,患者,家庭医生,急诊调度中心,急救车救护,医院,胸痛“快速通道”,5,个关键部分,2020/11/4,