单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿溶血病,Hemolytic disease of newborn,病 例,患儿、女，,6,天，全身皮肤黄染,4,天入院。系孕,3,产,3,，足月顺产，生后无窒息。生后第,2,天发现患儿颜面皮肤黄染，到外院就诊，被告知为生理性黄疸，未予治疗。患儿黄疸渐加深，伴哭闹不安，拒乳入院。查体：一般情况差，反应差。全身皮肤及巩膜极重度黄染，呼吸节律不整，抽泣式呼吸。心肺听诊无异常，肝于右肋下,3cm,，四肢肌张力低下，原始反射未引出。实验室检查：总胆红,770.6ummol/L,（,45mg/dL,），间接胆红素,711.6ummol/L,，总蛋白,51g/L,，白蛋白,38g/L,，转氨酶正常，,HBsAg(-),。母亲血型为,O,型，,Rh,（,D,）阳性，患儿血型为,A,型，,Rh,（,D,）阳性。血红蛋白,126g/L,，红细胞,3.17,10,9,/L,，网织红细胞,10%,，,二氧化碳结合力,15.1mmol/L,，血糖,2.08mmol/L,，直接抗人球蛋白试验弱阳性，游离试验阳性，放散试验阳性。入院后静滴免疫球蛋白，白蛋白、鲁米那、维生素,K,、地塞米松、美洛西林等，并持续光疗，补足液量，纠酸治疗。当晚患儿出现四肢肌张力增高，角弓反张，第二天全身皮肤呈青绿色，发生青铜症，改为间断光疗，并给输红细胞,0.25U,纠正贫血。患儿反复频繁抽搐，一直拒乳，四肢肌张力高，呼吸无明显改善，经积极治疗后，入院第三天复查总胆红素仍超过,600ummol/L,，血红蛋白,106g/L,；家长放弃治疗，自动出院，途中患儿死亡。,诊断？诊断依据？,死因？,治疗有何问题？,一、概述,HDN,指母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应，引起胎儿、新生儿红细胞破坏。,仅发生在胎儿与早期新生儿。,临床以,ABO,及,Rh,溶血病最常见。,二、病因和发病机制,初发,胎儿,RBC,母体循环,IgM,次发,下一胎,RBC,胎盘,IgG,胎儿,RBC,致敏 致敏,RBC,破坏,溶血,（一）,ABO,血型不合,母亲为,O,型，胎儿是,A,型或,B,型,2,第一胎即可发病,3 ABO,血型不合中仅,1/5,发生溶血,Rh,血型系统,6,种抗原,DdEeCc,DECce,，,d,母亲,RhD(-),胎儿,RhD(+),ddEeCc DdEeCc,RhE(-)RhE(+),DdeeCc DdEeCc,RhC(-)RhC(+),DdEecc DdEeCc,（二）,Rh,血型不合,母为,Rh(-),，胎儿,Rh(+),RhD,溶血,2,很少发生在第一胎,如果,Rh,阴性母亲既往输过,Rh,阳性血、,流产或刮宫过，也可发生在第一胎。,“外祖母”学说：第一胎即可发病,5 RhD,血型不合中，仅,1/20,发病,三、病理生理,ABO,溶血病主要为黄疸,Rh,溶血病：胎儿贫血,心力衰竭,低蛋白血症,胎儿水肿,肝脾肿大,胆红素脑病,四、临床表现,（一,),黄疸,（二）贫血,（三）肝脾肿大,（四）水肿,五、并发症,胆红素脑病,（核黄疸）,胆红素脑病,一般发生在生后,47d,，早产儿多见,2,临床分期：警告期,1/2 1d,痉挛期,1/2 2d,恢复期,2w,后遗症期 手足徐动症,眼球运动障碍,听觉障碍,牙釉质发育不全,六、实验室检查,1.,母子血型,2.,确定有无溶血：,RBC,、,Hb,网织红细胞,6,有核,RBC,10,总胆红素未结合胆红素,3.,致敏红细胞和血型抗体测定,改良,Coombs,试验,抗体释放试验,游离抗体试验,七、诊断,（一）产前诊断,、夫妇血型检查,、孕妇抗体效价测定：孕,16W,开始,3,、羊水胆红素浓度测定：孕,28W,4,、,B,超：检查胎儿水肿情况。,（二）产后诊断,1,、母有流产、死胎或重度黄疸患儿史,2,、黄疸出现早，进行性加重,3,、母子血型不合,4,、,改良,Coombs,试验和,/,或,抗体释放试验阳性,八、鉴别诊断,1,、生理性黄疸,2,、新生儿贫血,3,、先天性肾病,病 例,患儿、女，,6,天，全身皮肤黄染,4,天。生后第,2,天发现患儿颜面皮肤黄染，未予治疗，患儿黄疸渐加深，伴哭闹不安，拒乳入院。查体：一般情况差，反应差。全身皮肤及巩膜极重度黄染，呼吸节律不整，抽泣式呼吸。肝于右肋下,3cm,，四肢肌张力低下，原始反射未引出。总胆红,770.6ummol/,（,45mg/dL,），间接胆红素,711.6ummol/L,，母亲血型为,O,型，,Rh,（,D,）阳性，患儿血型为,A,型，,Rh,（,D,）阳性。血红蛋白,126g/L,，红细胞,3.17,10,9,/L,，网织红细胞,10%,，直接抗人球蛋白试验弱阳性，游离试验阳性，放散试验阳性。,九、治疗,（一）,产前治疗,、提早分娩,、孕妇血浆置换,、宫内输血,、肝酶诱导剂,5,、母或胎儿注射,IVIG,(,二）新生儿治疗,原则 降低血清胆红素,抑制溶血,纠正贫血,降低血清胆红素,光照疗法,指征,注意事项,副作用,供给白蛋白或血浆,肝酶诱导剂,苯巴比妥,尼可刹米,抑制溶血,丙种球蛋白,：,1g/kg,静滴,肾上腺皮质激素,换血疗法,换血疗法,（,1,）指征,脐血,TB,68umol/L(4mg/dl),脐血,Hb,120g/L,水肿、肝脾大、心衰,TB,每小时上升,12umol/L(0.7mg/dl),血清,TB,342umol/L(20mg/dl),有胆红素脑病的早期表现,小早产儿、有高危因素者适当放宽指征,(2),血源,ABO,溶血病：,O,球,AB,浆混和血,Rh,溶血病：,Rh,血型同母亲,ABO,血型同患儿,心衰或贫血者用血浆减半的浓缩血,(3),换血量,：,2,倍患儿血量（,150,180ml/kg,）,(4),途径,：脐静脉单通道,脐动脉、静脉同步,外周动脉、静脉同步,十、预防,RhD,（）孕妇流产或分娩,RhD,（）胎儿后,72,小时内肌注,抗,D,球蛋白,300ug,