单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性,心肌梗死,(AMI),发生后缺血性并发症的处理,急性心肌梗死(AMI)发生后缺血性并发症的处理,目录,一、,AMI,的病理生理机制和缺血性并发症,二、,AMI,的处理原则,三、,ACEI,在,AMI,中的应用,四、各,ACEI,类药物的比较,目录一、AMI 的病理生理机制和缺血性并发症二、AMI的处,急性心肌梗死的病理生理机制,冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂,急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，,冠脉血流减低和心肌缺血,中华心血管病杂志,2015,年,5,月第,43,卷第,5,期,急性心肌梗死的病理生理机制冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或,急性心肌梗死后缺血再灌注损伤,钙超载,氧自由基增多,心肌纤维能量代谢障碍,炎症反应,酸中毒,实用药物与临床,2014,年第,17,卷第,8,期,急性心肌梗死后缺血再灌注损伤钙超载氧自由基增多心肌纤维能量代,急性心肌梗死的缺血性并发症,心力衰竭,(32%-48%,1,),心,源,性休克,(5%-15%,2,),心脏破裂（,0.9%-4.5%,4,),心律失常,(85%,3,),.,1.,王吉耀内科学北京：人民卫生出版社，,2005,286,2.Aissaoui N et al.Eur Heart J 2012,33:2535-2543.,3.,中国实用医药,2015,年,6,月第,10,卷第,18,期,4.Kinn JW et al.Cathet Cardiovasc Diagn,1997,42:151-157,急性心肌梗死的缺血性并发症心力衰竭(32%-48%1)心源性,目录,一、,AMI,的,病理生理机制和,缺血性并发症,二、,AMI,的处理原则,三、,ACEI,在,AMI,中的应用,四、各,ACEI,类药物的比较,目录一、AMI的病理生理机制和缺血性并发症二、AMI的处理,急性心肌梗死的住院期处理,一般治疗：监测（心电、血压和血氧饱和度,),、卧床休息、建立静脉通道、镇痛、吸氧、纠正水、电解质及酸碱平衡失调、饮食和通便等。,再灌注治疗,溶栓治疗,介入治疗,CABG,抗栓治疗,抗血小板治疗：阿司匹林、,P2Y,12,受体抑制剂、血小板糖蛋白,b,IIIa,受体拮抗剂,抗凝治疗：普通肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠、低分子肝素,抗心肌缺血：,受体阻滞剂、硝酸酯类、,其他：,钙拮抗剂、,ACEI,/ARB,、醛固酮受体拮抗剂、他汀类,中华心血管病杂志,2015,年,5,月第,43,卷第,5,期,急性心肌梗死的住院期处理一般治疗：监测（心电、血压和血氧饱和,冠心病二级预防的“,ABCDE,”原则,A,Anti-platelet,抗血小板,Anti-angina therapy,抗心绞痛,ACEI/ARB,B,Beta blocker,-,受体阻滞剂,Blood pressure control,控制血压,C,Cholesterol lowing,控制血脂,Cigarettes quitting,戒烟,D,Diet control,控制饮食,Diabetes treatment,治疗糖尿病,E,Education,患者教育,Exercise,适当运动,Braunwald E,et al.J Am Coll Cardiol.2000;36:970-1062.,Smith SC,et al.Circulation.2006;113:2363-2372.,冠心病二级预防的“ABCDE”原则AAnti-platele,AMI,后主要并发症的表现和处理,AMI,并发症,表现,处理,心力衰竭,患者有呼吸困难、咳嗽、咯痰、尿少等,尽早开通梗死血管、限制梗死范围是预防,AMI,后心力衰竭的主要措施。,心律失常,心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿,-,斯综合征，甚至猝死,根据不同的心律失常类型（室性快速心律失常、室上性快速心律失常、缓慢性心律失常）进行针对性治疗,心源性休克及机械性并发症,患者表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏迷，血压下降，收缩压,90mmHg,，或原为高血压患者，血压较原水平下降,30,以上,应在行介入疗法前作辅助药物治疗，包括抗血小板和抗凝，扩容，肾上腺素能药物等。,1.,晋军等,.,急性心肌梗死常见并发症的防治进展心血管病学进展,2011,32(1):67-70,2.,俞永美,.,急诊冠状动脉介入术后心肌缺血再灌注损伤的观察与护理,.,护理与康复,2011,10(11):981-2,AMI后主要并发症的表现和处理AMI并发症表现处理心力衰竭,目录,一、,AMI,的病理生理机制和缺血性并发症,二、,AMI,的处理原则,三、,ACEI,在,AMI,中的应用,四、各,ACEI,类药物的比较,目录一、AMI的病理生理机制和缺血性并发症二、AMI的处理,ACEI在急性心梗后的应用,药理机制,临床循证汇总,指南推荐汇总,ACEI的比较：,雷米普利、培哚普利、,贝那普利、福辛普利,ACEI在急性心梗后的应用药理机制,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：药理机制,于倩等,.,雷米普利对大鼠心肌缺血再灌注损伤的影响及其机制探讨,中国实验诊断学,2009,13,1501-4,1）扩张血管,2）逆转心肌重构，改善舒张功能，减少心内膜下胶原含量,3）增加动脉顺应性，改善骨骼肌血管扩张,4）肾脏保护作用，减少尿蛋白，减缓肾动脉硬化,5）抗LDLs的氧化，有抗动脉粥样硬化的作用,6）改善内皮功能，增加缓激肽和NO的释放，抑制血管平滑肌增殖,7）抑制血小板功能，增强纤溶活性,8,）,抑制缺血再灌注损伤,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：药理机制于倩等.雷米,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：临床循证汇总,研究名称,研究用药,MI类型,研究结果/结论,SOLVD,1,依那普利,心衰,传统药物治疗基础上联合依那普利明显降低左室射血分数降低心衰患者的死亡率和住院率,SAVE,2,卡托普利,AMI,后合并左心室收缩功能障碍,卡托普利改善生存，减少致残率和死亡率,AIRE,3,雷米普利,AMI,后合并,HF,雷米普利减少全因死亡,TRACE,4,群多普利,AMI,后合并左心室收缩功能障碍,MI,后早期开始,ACEI,治疗可以减少全因死亡、心血管死亡、猝死和严重,HF,的风险,SMILE,5,佐芬普利,前壁,AMI,症状发生后,24h,内,ACEI,组死亡或严重,HF,的发生率降低,34%,，,1,年后随访时的死亡率仍显著低于安慰剂组,CONSENSUS-2,6,依那普利,AMI,后,24h,内,AMI,发病早期（,24 h,内）使用依那普利没有改善,180,天后的患者生存,CCS-1,7,卡托普利,AMI,死后,36 h,内,ACEI,安全有效，减少患者死亡风险（发生,1,个月内，每,1000,例患者减少,5,个死亡事件），且能显著降低长期死亡率,GISSI-3,8,赖诺普利,AMI,症状发生后,24h,内,ACEI,减少全因死亡和严重心室功能不全发生风险，治疗效益至少维持,6,个月,ISIS-4,9,卡托普利,AMI,后,24h,内,卡托普利减少患者死亡率,1.N Engl J Med.1991 Aug 1;325(5):293-302.2.N Engl J Med.1992 Sep 3;327(10):669-77.3.Lancet,1993,342(8875):821-8 4.N Eng J Med.1995,333(25):1670-6 5.N Eng J Med.1995,332(2):180-5 6.N Eng J Med.1992,337(20):1678-84 7.Lancet,1995,345(8951):686-7 8.Lancet,1994,343(8906):1115-22 9.Lancet,1995,345(8951):669-85,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：临床循证汇总研究名称研,AIRE,与,AIREX:,证实了雷米普利对,AMI,患者的持续和长期的作用,研究背景：,80,年代末期,急性心肌梗死,(AMI),应用溶栓药物、阿司匹林、-受体阻滞剂治疗,获得很大成绩,存活率明显增加。但仍有相当一部分病人出现严重心力衰竭、再发心肌梗死和死亡。,西方国家全面开展了对,AMI,患者应用,ACEI,的随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验,评价其作用。,开始于,1989,年的,AIRE,和,AIREX,试验是应用雷米普利或安慰剂治疗急性心肌梗死后心力衰竭的随访研究,吴学思,.,雷米普利在急性心肌梗死中的应用,由,AIRE,和,AIREX,研究谈起,.,中国医药导刊,2000,2(2):10-13,AIRE与AIREX:证实了雷米普利对AMI患者的持续和长,AIRE解读,患者人群：,心梗后心衰,(N=2006),研究药物：,雷米普利,vs.,安慰剂,随访时间：,15,个月,研究结果：,全因死亡下降,27%(P=0.002),，,次要终点,(,死亡,/,重度顽固性心衰,/MI/,卒中,),下降,19%(P=0.008),Lancet.1993 Oct 2;342(8875):821-8.,AIRE解读患者人群：心梗后心衰(N=2006)Lancet,AIREX解读,研究方法：,AIREX,是关于,AIRE,研究的延伸研究,观察在英国入选的全部全部,603,名患者的远期生存情况,其随访期至少,42,个月,平均,59,个月,评价雷米普利对于生存率的长期影响。,研究结果,&,意义：,Lancet 1997;349:149397,AIREX,研究结果证实了早期观察结果,即对,AMI,有心衰临床证据的患者,雷米普利治疗具有长期的效益。,由于绝对生存率提高,11.4%,估计每用雷米普利治疗,9,名患者可增加,1,名患者生存,5,年。,累积生存率（,%,）,时间（年）,AIREX解读研究方法：AIREX是关于AIRE研究的延伸研,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：指南推荐汇总,指南,发表期刊,推荐内容,推荐等级,2007 ACC/AHA,UA/NSTEMI,指南,1,JACC,伴有肺充血或,LVEF,低于,0.40,的,UA/ACEI,患者，除非有低血压或已知禁忌症，否则都应该应该在,24 h,内口服,ACEI,I,2007,ACC/AHA,稳定性心绞痛指南,2,JACC,对于,LVEF40%,的患者、合并高血压、糖尿病或慢性肾病的稳定性心绞痛患者，除非有禁忌症，否则,ACEI,都应该作为起始治疗并持续应用,I,2011,AHA/ACCF,冠心病二级防御,3,JACC,对于,LVEF40%,、合并高血压、糖尿病或慢性肾病的冠脉和其他粥样硬化血管疾病患者，除非有禁忌症，否则,ACEI,都应该作为起始治疗并持续应用,I,除上述患者外，在其他患者中使用,ACEI,同样是合理的,II,a,1.,ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction 2.2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Pa