,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,第十四章,传染病,infection,2,第十四章 传染病（,infection,）,传染病是由病原微生物侵入人体所引起的一类疾病，具有能在人群中引起局部或广泛流行的特征。,发病环节,：传染源,传播途径,易感人群,病原,：细菌、病毒、立克次氏体、支原体、真菌、寄生,虫等。,机理,：直接损伤，引起细胞变性，坏死。释放内、,外毒素或酶降解组织成分，或损伤血管引起局部组织缺,血、缺氧。免疫反应。,炎症反应,3,第一节 结核病,tuberculosis,一、概述,结核病是由结核菌感染引起的一种古老的传染病，病程较长。全身各器官均可发生，但以肺结核最常见。,（一）病因及发病机制,：,1、病原菌及特性：,人型和牛型结核杆菌，其主要成分：,脂质：,a,糖脂,索状因子,（,cord factor）,作用：使结核杆菌呈现蜿蜒状排列，具有较强的毒力（动物实验）,蜡质,D,（wax-D）,引起机体对结核杆菌产生强烈的变态反应,b,磷脂 使炎症病灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞,多糖：,引起局部中性白细胞浸润，并可作为半抗原,蛋白：,具有抗原性,4,感染途径,主要为呼吸道传播,少数消化道，极少数经皮肤伤口感染,机理：,TB,巨噬细胞吞噬,T,细胞致敏分裂、增殖、释放反应,释放各种淋巴因子,巨噬细胞趋化因子,积聚因子,移动抑制因子,激活因子等,巨噬细胞聚集、增殖、吞噬杀菌,细胞免疫反应,增生为主的病变（结核结节）。,型（迟发性）变态反应,变质、渗出为主的,病变（如干酪样坏死）。,30 50天,5,（二）基本症变,结核病是一种炎症，具备炎症的基本改变：,变质、渗出、增生，以形成具有特异性的结核结,节为特点，由于机体的免疫力，结核菌量及毒力,和组织的特性不同，而出现不同的病变类型：,渗出为主的病变：,条件：,菌量多，毒力强，机体免疫力低下或变态,反应性强或病变早期、病变恶化进展时。,部位：,肺、浆膜、滑膜和脑膜,病变：,浆液性或浆液、纤维性炎,6,增生为主的病变：,条件：,菌量少，毒力弱、机体抵抗力较强时。,病变:,以细胞增生为主.形成结核结节（,tubercle）,镜检：,tubercle,组成：,类上皮细胞：,呈梭形，多角形，胞浆丰富，淡红染色，边界不清，核呈圆或卵圆形，染色质少，呈空泡状，核内常见1-2个核仁。来源：巨噬细胞。,郎罕氏细胞：,形态,来源：类上皮相互融合,周围淋巴细胞浸润、反应性增生纤维结缔组织。,7,8,大体：,大结节时可见。界限清，粟粒大小，呈灰白半透明状，伴有干酪样坏死时可呈黄色。,坏死为主的病变,条件：,菌量多，毒力强，机体抵抗力低或变态反应性较强。,病变：,大体：淡黄，松软，均匀细腻，状如奶酪，,故称干酪样坏死。,镜检：均质红染无结构的颗粒状物质,（三）结核病基本病变转化规律,：,结核病的转归取决于机体抵抗力和结核菌致,病力之间的矛盾。,9,1、转向愈合：,主要表现：吸收消散、纤维化、纤维包裹和钙化。,吸收消散：,渗出性病变的主要愈合方式。,纤维化、纤维包裹和钙化：,较小的增生性病变，小灶壮干酪样坏死灶（,1-2mm），,或未被完全吸收的渗出性病变，可逐被增生的纤维组织取代而机化。,较大的干酪样坏死灶，不能完全纤维化，,而由周围纤维组织增生，将其围绕，而形成纤维包裹。,吸收消散和纤维化，症灶内已无,TB，,属于完全愈合。,而纤维状包裹和钙化属于临床愈合,硬结钙化期。,10,转向恶化,浸润进展：,病灶周围出现渗出性病变，继而干酪样坏死,，病灶扩大。,溶解播散：,继干酪样坏死物,溶解液化,出现,经,体内自然管道排出,形成空洞;,经,血道形成血源性粟粒性结核,a,急性粟粒性结核,b,慢性粟粒性结核,经,淋巴道播散,形成淋巴结结核;,经,支气管播散,形成新肺内病灶；,临床称溶解播散期,11,二、肺结核病,结核杆菌主要通过呼吸道传播，肺是最常见,的感染器官，因初次或再次感染结核菌时机体反应性不同，局部病变也不同。,原发性肺结核,primary pulmonary tuberculosis,指机体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病。,特点,首次感染儿童多见机体缺乏特异免,疫力，病变易播散。,12,病理变化：,原发病灶形成,即：结核杆菌经呼吸道至肺最先引起的症灶。,大体：,一般是圆形,1cm,左右，灰黄色，位于肺上叶下部或下叶上部近胸处，以右肺多见。,镜检：,初为渗出性改变，继而发生干酪样坏死，周围常有结核肉芽肿形成。,结核性淋巴管炎,，初次感染，机体缺乏特异免疫力，病变局部巨噬细胞吞噬，但不能杀灭，携带,TB,的巨噬细胞进入肺内淋巴管引起淋巴管炎。,肺门,淋巴结结核,，淋巴管,肺门,淋巴结结核,上述三大病变构成,原发综合症,（,primary complex）,特征性病变.,13,临床表现：,x,线：呈哑铃状阴影,转归：,愈合：95%痊愈,纤维化、钙化,恶化：条件：营养不良，或其他传染病同发,淋巴道播散：肺门淋巴结、气管旁淋巴结结核,血道播散：,TB,血,a、,肺粟粒性结核病：（血源播散型肺结核病）,可为全身粒性结核的一部分，亦可单独发生。,b、,全身粟粒性结核病:急性和慢性,结核菌入血，,经左心入体循环，播散全身各器官，如肺、脑、,脾、肾等处，形成粟粒性结核。,c、,肺外器官结核病：,14,（二）、继发性肺结核病,secondary pulmonary tuberculosis,指机体再次感染结核菌所引起的肺结核病，,成人多见又称成人型肺结核。,概述：,病因及机理：,再感染灶形成：,所谓再感染灶指机体肺组织再次,感染结核杆菌时出现的病灶，病变常始于肺尖，,称再感染灶。,细菌来源：外源性感染,内源性感染,15,病变特点：,由于患者对结核菌已有一定的免疫力所以与原发性不同。,成人多见病变始于肺尖,局部以增生性病变为主，易局限。但病灶中心易,可见干酪样坏死。,病程长，局部新旧病变交杂。,播散时，以支气管播散为主,空洞、肺内新病变、喉结核等。,血道和淋巴道播散较少见。,16,类型及病理改变,根据临床表现和局部特点分不同类型：,1、局灶型肺结核,：,病变：,大体：,病变位于肺尖部（肺尖下2-4,cm,处），病灶,0.5-1,cm.,灰白色病灶。,镜检：,以增生性改变为主，有时见渗出性病变，,中央为干酪性坏死.,临床表现：,不明显（属非活性肺结核）,转归,：,机体抵抗力强,纤维化,钙化,痊愈。,机体抵抗力低,浸润肺结核病。,17,2、浸润型肺结核,（最常见）,病变：,大体：,部位 位于锁骨上下区，病变处组织实变，,中央常有干酪样坏死形成。,镜检：,病灶中央为干酪样坏死，周围肺泡充满浆液，单核细胞、淋巴和,WBC,等渗性改变。,临床表现：,低热（午后发烧），盗汗，食欲下,降，全身无力，咳嗽及咯血。,x,线病灶边缘云絮状,阴影。,转归,：,痊愈：早发现，早治疗，渗出可吸收，或转变为增生性改变，干酪性坏死灶被包裹。,患者抵抗力,恶化进展,a、,急性空洞形成,b、,干酪性肺炎,c、,慢性纤维空洞型肺结核,18,3、慢性纤维空洞型肺结核病,慢性肺结核常见类型,病变：,a、,右肺上部一个或多 个厚壁空洞，大小,不一，不规则。,镜检：,洞壁为三层：,b、,同则肺组,织特别肺下叶可见较多新旧不一，不规则，病变,类型不同的病灶，愈下病变愈新鲜。,c、,附近肺组,织纤维增生及胸膜增厚，甚至肺广泛纤维化。,临床表现：,病情慢性经过，反复发作,症状有无与病变的转化相关。,转归：,a、,愈合：小空洞,疤痕；大空洞,开放性愈合,b、,支气管播散,开放性肺结核,病变严重广泛者，肺出现广泛性纤维化,肺心病,19,4、干酪性肺炎：,机体抵抗力差，而对,TB,敏感性高的病人，,肺组织内形成的结核渗出性改变连同肺组织,同时发生干酪样坏死。,病变：,大体：,据病变范围和分布不同,分为大、小叶性,.,镜检：,肺组织内大量浆液、纤维素、巨噬细胞、,淋巴细胞浸润和广泛干酪样坏死。,临床表现：,病变范围广中毒严重时，多数迅速死亡,又称奔马痨”,20,5、结核球（结核瘤,tuberculoma）,概念,：,肺内孤立的纤维包裹、境界分明的球形干,酪样坏死灶，,2-5cm。,形成过程：,浸润型肺结核，干酪样坏死物被包裹,结核空洞引流的支气阻塞时,多个干酪样坏死病灶融合形成被包裹,大体：,灰白，质松软,同心圆状结构，与周围界清,（区别于肺肿瘤）,临床表现：,多无症状，相对静止,少数恶化,浸润,形成空洞和支气管播散。,21,6、结核性胸膜炎：,按病变性质分渗出性（湿性）和增生性（干性）,渗出性结核性胸膜炎：,临床常见类型，病变主要表现浆液、纤维素性炎。常吸收，少数若渗出,纤维素多而机化,胸膜增厚粘连。,增生性结核性胸膜炎：,肺膜下结核病灶直接蔓延所致。,病变:增生性改变。,常通过纤维化而痊愈，局部胸膜增厚粘连,。,22,原、继发性肺结核病比较表,23,（三）肺结核病血源播散所致病变,原发性和继发性肺结核,血道播散；常见类型：,1、急性全身性粟粒性结核病,a、,形成过程：,菌,肺静脉,左心,全身,淋巴管,胸导管,b、,病理变化：,肉眼：病变器官可见大小一致、灰白、圆形、界清、粟,粒状小结节。,镜检：增生性病变为主，偶见渗出、坏死为主的病变。,c、,临床表现：,病情凶险、高热、,x,线肺部分布均匀的粟,粒状阴影。,2、慢,性全身性粟粒性结核病,病程较长，3周以上，菌反复入血，病灶大小不一，,可见增生、坏死、渗出性病变。,24,3、急性肺粟粒性结核病：,形成过程：,a、,肺门、纵隔、支气管旁淋巴结干酪样坏死物,（菌）,破入,大静脉,右心,肺,b、,菌,淋巴,胸导管,静脉,右心,肺,c、,急性全身性结核病,肺部表现,病变：,肺表面和切面可见大小一致、灰白、圆形、界清、,粟粒状小结节。,临床表现：,x,线肺部,分布均匀的粟粒状阴影。,4、慢性,肺粟粒性结核病：,成人多见，肺外结核病灶,菌,反复入血，病灶大小不一，,以增生性病变为主。,5、肺外结核病：,25,三、肺外器官结核病,常见器官：,淋巴结、骨关节、肠、脑膜、肾、附睾、输,卵管、皮肤等。,其中，淋巴结结核主要由淋巴道播散所致。,肠结核，由消化道传播所致外。,其它部位主要由肺结核病血道播散进一步发展而形成。,肠结核：,部位 回盲部（85%）,原发性肠结核：,（少见）儿童发病，可形成原发综合征,（肠原发性结核病灶，结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核）,继发性肠结核：,常见类型，继发于慢性空洞性肺结核,部位：回盲部,病变：溃疡型,-,溃疡长轴与肠管长轴垂直,增生型,-,肠壁增厚、腔狭窄、粘膜息肉形成,26,结核性腹膜炎：,多继发于溃病型肠结核，肠膜淋巴结核或结核性输卵炎亦可为全身性结核的一部分,湿型：,腹膜充血，大量结核结节，腹腔内积大量黄色血,性腹水。,干型：,除腹膜见结核结节外，局部有大量纤维素渗出物,粘链。,结核性脑膜炎,小儿多见，由原发性肺结核血道播散而形成，常为全身性粟粒 结核的一部分。,病变：,大体：,脑底部，以脑桥，脚间池，神经交叉处，蛛网膜下腔。出现灰黄色混浊样渗出物。,镜检：,蛛网膜下腔内炎性渗出：浆液、纤维素、巨噬、淋巴细胞、常有干酪性坏死。,27,临床表现：,患儿颅内高压的症状、体征。,预后：,痊愈：,及时正确诊断治疗,并发症：,治疗不及时，渗出物机化蛛网膜下腔粘连。,泌尿生殖系统结核病：,肾结核病,成人多见,病理变化：,大体：单侧肾发病，肾皮、髓交界处或肾锥体乳头为始。,干酪样坏死,排出,空洞,镜检：始为结核肉芽肿,干酪样坏死,临床：,血尿、脓尿,尿频、尿痛、尿急：初为膀胱刺激征，后则由于膀胱出现继发性结核,腰痛：,28,生殖系统结核：,男性生殖系统：以附睾结核最常见，精囊，前列腺,女性生殖系统：以输卵管结核病最常见，子宫内膜次之，,是女性不育的原因之一。,骨与关节结核病,骨结核病：,部位：椎骨（多见）、指骨、长骨骨髓,病变：分干酪性坏死（多见）和增生两型，前者,冷,脓肿,（干酪样坏死液化物）,关节结核：,多继发于骨结核，病变累及关节软