单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,循证医学临床实践步骤,循证医学临床实践步骤,第1页,循证医学实践五步曲,1,、确定拟搞清问题,人群,/,病人,干预办法,比较,结局指标,检索策略,电子检索,手工检索,3,、严格评价证据,真实性,主要性,适应性,4,、得出结论,必定最正确证据：推荐临床应用,无效或有害：提议停顿或废弃临床应用,尚无证据：提议深入研究,5,、后效评价、与时俱进,Evidence is never enough,不停更新,终生教育,2,、全方面查找证据,循证医学临床实践步骤,第2页,搜集证据,证据评价,提出问题,临床决议,循证医学实践步骤,后效,评价,循证医学临床实践步骤,第3页,?,临床问题,病因,诊疗,治疗,预后,这些问题临床医生关心,患者也关心,关键一步,提出临床问题,循证医学临床实践步骤,第4页,疑难,癌证抗病毒疗效是否确切？,主要,阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者短期死亡率？,发展,抗菌药在消化道溃疡疾病中应用前景怎样？,提升,冠心病二级预防办法中可否常规应用他汀药？,提出临床问题,循证医学临床实践步骤,第5页,针对所提出临床问题开始设计搜集相关证据,搜集证据路径 文件检索,科学研究,http:/www.websters-online-dictionary.org/,搜集证据,循证医学临床实践步骤,第6页,期刊、电子光盘检索；,参考文件目录；,与同事、教授、药厂联络取得未发表文件，如学术汇报、会议论文、毕业论文等；,个人通信；,电子数据库。,搜集证据文件检索,循证医学临床实践步骤,第7页,真实性：研究结果是否真实可信,?,主要性：研究结果是什么,?,有多大,?,适用性：研究结果能否应用于我病人？,证据评价,循证医学临床实践步骤,第8页,研究方法选择,普通来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供证据最正确,临床治疗试验以随机对照试验最正确。,证据金字塔,证据评价真实性,循证医学临床实践步骤,第9页,研究对象选择,临床研究所选取对象主要是病人,评价时要考虑诊疗标准是否可靠、所选病例是否含有代表性、分组是否坚持随机化、研究所用样本是否足够大等。,证据评价真实性,循证医学临床实践步骤,第10页,原因确定,研究中所选取观察指标应该客观、定量、稳定、灵敏,不然研究结果是不可靠。,盲法观察,这是衡量一项研究真实性主要条件之一,只有按照盲法设计临床研究所得到结论才含有真实性。非盲法设计临床研究证据是不可采取。,我猜我猜我猜猜猜,宏观,(,社会原因,),微观,(,分子水平,),证据评价真实性,循证医学临床实践步骤,第11页,统计分析方法,未进行统计检验证据不能排除机遇可能,也就不能采取。假如进行了统计学检验,其方法选择是否恰当,应用是否合理也应该进行分析。,偏倚认识与控制,假如文件未讨论可能发生偏倚,或未采取控制办法,或采取办法不足以控制偏倚,其证据是不真实。,证据评价真实性,循证医学临床实践步骤,第12页,依据证据质量和可靠程度分为,5,个等级,A,级：全部随机对照试验协调评价,B,级：单个大样本随机对照试验,C,级：非随机对照研究,D,级：无对照系列病例观察,E,级：教授意见,证据评价主要性,循证医学临床实践步骤,第13页,结果能否用于自己病人,检验样本代表性：,研究人群与我病人越靠近，应用结果把握就越大,是否考虑到临床上全部主要结果,治疗利与弊,治疗作用；不良事件；费用,证据评价适用性,循证医学临床实践步骤,第14页,临床决议是针对一个患者所制订一系列诊治方案。,将获取最正确证据结合医院详细情况、以往经验、社会接收能力、病人本身情况等提出新方案。,经过决议分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开始应用于临床实践。,最正确证据,个人经验,医院情况,病人意愿,社会意识,临床决议,循证医学临床实践步骤,第15页,当临床决议确定以后，开始详细实施决议内容,这就是临床实践过程。,要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为深入研究提供证据。,临床实践过程是临床决议实施过程,患者接收诊治过程,也是医生研究提升过程。,评价,临床实践与后效评价,循证医学临床实践步骤,第16页,男性，,73,岁，高血压,10,多年。近,1,年出现活动后胸闷气短，,2,个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛。,入院后查体,BP150/70mmHg,，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数,50%,，,ECG,示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功,:,血肌苷,180mmol/L,。,临床诊疗,:,原发性高血压,2,级，非常高危,;,冠心病、慢性左心功效不全、心功,级,;,慢性肾功效不全，氮质血症期。,入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。,循证医学临床实践步骤,第17页,主管医生面临问题,当前使用,ACEI,制剂，有没有可能加重病人肾功效损害，深入升高肌酐和血清钾水平,?,病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加重肾功损害,?,循证医学临床实践步骤,第18页,提出临床问题,ACEI,类药品是否会加重肾功效损害？,造影剂可使肾功不全患者血清肌苷水平深入升高吗,?,怎样预防造影剂对肾功不全患者深入损害,?,循证医学临床实践步骤,第19页,针对,ACEI,制剂问题寻找证据,将关键词定为“,angiotensin-converting-enzyme inhibitors”AND“heart failure”,限定于“,clinical trial”,中进行检索，仅在,MEDLINE,中就检出,666,篇相关,ACEIs,治疗心衰相关文件。,限定“,Randomized clinical trial”,可得到,523,篇。,限定于“,Meta-analysis”,仅有,5,篇相关文件。,循证医学临床实践步骤,第20页,已经有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达,10,000,多例患者）显示,ACEI,可降低慢性心衰病人死亡率。,1995,年以后多篇,Meta,分析深入证实了这一事实。,在“,National Guideline Clearinghouse”,中检索发觉了,3,篇循证指南已采取了这些证据。,评价证据,循证医学临床实践步骤,第21页,相关造影剂问题，用关键词“,prevention and renal insuciency and contrast”,从,Tripdatabase,中检索到数十篇临床试验。,研究均提醒，对以前有严重肾功效损害病人，冠脉造影后发生肾衰可能性有所增加；肾功损害越重者危险性越大。但有许多方法能够预防肾功效加重。如对有发生肾衰可能病人，使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处。,针对造影问题寻找证据,循证医学临床实践步骤,第22页,当搜集到证据，经过评价证据确实真实可靠，并含有临床意义时；,还须考虑该证据是否适合用于自己详细病人，比较病人是否与研究证据中纳人病人特征相同,(,考虑诊疗标准、纳入和排除标准、临床特征等,)?,研究中干预办法在当地可行性怎样,?,是否受到条件限制,(,技术、经费、观念,)?,假如不治疗病人会有什么后果，治疗又会带来什么副作用,?,治疗后是否利大于害,?,病人和家眷态度怎样,?,临床决议,循证医学临床实践步骤,第23页,应用,ACEI,后疗效怎样？,应用相关造影剂后对肾脏影响？,搜集多个病例后进行统计评价。,后效评价,循证医学临床实践步骤,第24页,患者女，,28,岁，首次妊娠,7,个月，常规体检时发觉血小板为,34x109/L,，屡次复查血小板均在,28x10e9/L,36x10e9/L,，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少许出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板降低病史，无其它疾病。,经仔细检验，排除其它疾病引发血小板降低，诊疗为,特发性血小板降低性紫癜（,ITP,）。,妇产科医师请血液科医师会诊，帮助治疗，不一样血液科医师有不一样意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情改变。,应用循证医学方法处理妊娠合并特发性血小板降低性紫癜一例,循证医学临床实践步骤,第25页,临床问题,现患者妊娠,7,个月，合并,ITP,，无显著出血倾向，是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？,分娩前用什么治疗能够降低分娩时母亲和胎儿出血并发症？,分娩时应该采取什么分娩方式，以确保母婴平安？,循证医学临床实践步骤,第26页,文件检索,以检索词“,ITP and pregnant and(treatment or therapy)”,为检索策略，在,PubMed,上检索,1980,年,年文件，共有,38,篇相关文件，,其中实践指南,2,篇（实为同一实践指南，在不一样杂志发表），随机对照研究（,RCT,）,1,篇，普通综述,14,篇，回顾性病例分析,12,篇，前瞻性队列研究,1,篇，病例汇报,4,篇，发病机制和诊疗方法学文件,4,篇，无,Meta,分析文件。,在,Cochrane,图书馆进行检索，未发觉相关系统综述。剔除发病机制和诊疗方法学文件，逐篇阅读其余文件。,循证医学临床实践步骤,第27页,文件评阅,（,1,）中晚期妊娠,ITP,治疗选择：,血小板,10 x109/L,，或血小板在,10 x109/L,30 x109/L,，同时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于,30 x109/L,，无出血倾向，不需治疗，只需亲密观察病情改变。,治疗能够首选静脉用大剂量丙种球蛋白（,IVIG,），糖皮质激素（泼尼松）也能够应用。普通认为在妊娠,6,个月后应用糖皮质激素是比较安全，但有引发母亲血糖升高和新生儿体重过重等并发症。而,IVIG,在孕期任何时间应用安全性均较高，并可重复应用。假如糖皮质激素和,IVIG,均无效，血小板连续,10 x109/L,，有出血倾向，能够考虑脾切除，普通在妊娠,3,6,个月之间进行手术安全性较高，但引发胎儿流产可能性增加，而且脾切除后,ITP,母亲分娩新生儿轻易发生血小板降低，所以尽可能不选择脾切除。,循证医学临床实践步骤,第28页,（,2,）分娩前处理：,不主张在分娩前应用,IVIG,和糖皮质激素以期望提升胎儿血小板计数，因为应用这些药品并不能提升胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定成正比，即母亲血小板降低程度不能预测胎儿血小板计数，但假如,ITP,母亲曾经生育过血小板降低孩子，那么第二胎发生血小板降低可能性就增大。,ITP,母亲生产新生儿发生血小板降低可能性约为,20,，大多数为轻中度血小板降低，新生儿血小板,20 x109/L,发生率为,5,，有出血倾向新生儿约为,5,，有严重出血如颅内出血新生儿极少（,1,）。,假如母亲血小板计数,30 x109/L,，无出血倾向，不论经阴道分娩或采取剖腹产，均无须预防性输注血小板。,文件评阅,循证医学临床实践步骤,第29页,（,3,）分娩方式选择：,假如母亲分娩前血小板,50 x109/L,，则能够经阴道分娩，不需要采取剖腹产；,假如经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血小板计数,20 x109/L,，普通主张用剖腹产，但当前并不推荐采取上述创伤性方法测定胎儿血小板计数，因为创伤性检验会带来一些并发症，如引发胎儿出血、窒息、死亡等，而且胎儿血小板计数高低与分娩时出血发生率并无绝正确关联。,假如母亲血小板计数,50 x109/L,，采取经阴道分娩或剖腹产有较大争议，剖腹产能否降低胎儿颅内出血发生率存在争议，何种分娩方式为佳当前尚无定论。新生儿娩出后前,3,天为出血最危险期，需进入监护病房，天天测定血小板计数，如血小板降低显著、有出血倾向可给以,IVIG,、输注浓缩血小板，或给予糖皮质激素治疗。,文件评阅,循证医学临床实践步骤,第30页,结果处理,依据上述证据，结合本例病人，制订治疗方案：,（,1,）当前不需要用泼尼松治疗，亲密观察有没有出血倾向，每七天随访血小板计数，如血小板,10 x109/L,能够给予泼尼松治疗。,（,2,）分娩