,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,乙型肝炎的治疗,乙型肝炎的治疗,第1页,一、乙肝概况,乙型肝炎的治疗,第2页,我国乙肝病毒感染率概况,资料起源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床第二版,乙型肝炎的治疗,第3页,乙肝病毒结构,乙型肝炎的治疗,第4页,乙肝病毒在肝细胞内复制,A(n),mRNA,cccDNA,HBsAg,包膜,负,链,DNA,包,裹,后,前,基,因,mRNA,传染性,HBV,病毒颗粒,传染性,HBV,病毒颗粒,个别双链,DNA,逆转录酶,DNA,聚合酶,肝 细 胞,乙型肝炎的治疗,第5页,乙肝发病机理,乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引发肝细胞病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制抗原表示在肝细胞膜上，激发人体免疫系统来识别，从而对已感染发生攻击和去除反应。,HBV,经过激发宿主免疫系统攻击感染肝细胞而间接引发肝损害！,乙型肝炎的治疗,第6页,急性乙肝发病原因,假如机体免疫功效健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒肝细胞并去除之,急性乙肝,乙型肝炎的治疗,第7页,慢性乙肝发病原因,乙肝病毒入侵后，机体免疫功效被激活，但处于低下或者耐受状态，机体对已感染病毒肝细胞重复攻击，不过又不能完全去除之，造成肝组织慢性炎症重复发作,慢性乙肝,乙型肝炎的治疗,第8页,二、药品介绍,乙型肝炎的治疗,第9页,乙肝综合治疗,抗病毒治疗,免疫调整治疗,“保肝”治疗,中医药治疗,基础治疗及心理治疗,基因治疗,乙型肝炎的治疗,第10页,基础治疗,基础治疗是最基础治疗，许多急性肝炎和轻型慢性肝炎病人，可经休息、营养而病情缓解。,合理饮食，营养支持,禁忌烟酒,休息,心理治疗,乙型肝炎的治疗,第11页,普通药品,护肝药品：,肌苷、益肝灵（水飞蓟草）、肝得健,VitB、C,缓解炎症药品：,甘草甜素、强力新（强力宁）等,降酶药品：,联苯双脂、五味子、垂盆草等,退黄药品：,门冬氨酸钾镁,苯巴比妥,腺苷蛋氨酸,熊去氧胆酸,茵陈制剂,等,中医药：,山豆根（肝炎灵）,猪苓多糖,苦参素,小柴胡汤等,抗肝纤维化药品：,干扰素、秋水仙碱,改进肝微循环:,还原型谷胱苷肽,乙型肝炎的治疗,第12页,免疫调整药品,免疫增强剂：,左旋米唑、胸腺肽,免疫抑制剂:,糖皮质激素,秋水仙碱,重组细胞因子：,白细胞介素-2,白细胞介素-12、粒-巨噬细胞集落刺激因子,（,GM-CSF),r-,干扰素等,其它:,特异性免疫核糖核酸,转移因子,乙肝免疫球蛋白等,乙型肝炎的治疗,第13页,抗病毒治疗,当前认为，乙肝病毒连续感染是造成乙肝慢性化主要原因，且可造成病情发展,突变,恶化（肝硬化、肝细胞癌）,。,所以，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗关键。,乙型肝炎的治疗,第14页,抗病毒药品种类,当前尚无一个能快速、直接杀死去除乙肝病毒药品，最好抗病毒药品疗效也仅能到达50左右。,当前国际医学界公认治疗慢性乙肝有确切疗效抗病毒药品主要有两大类：,干扰素：如赛若金（重组人,-1b,干扰素）、,进口及国产,-2a，-2b,干扰素等。,核苷类似物：拉米夫定、泛昔洛韦等。,乙型肝炎的治疗,第15页,抗病毒药品疗效判定,治疗结束时,完全应答,：,即完成疗程时，血清,ALT,复常，,HBeAg,转阴/抗,HBe,转阳（血清转换），,HBV-DNA,转阴或伴,HBsAg,转阴。,随访1年,连续应答,：,即治疗结束，停药随访1年仍到达完全应答标准,无复发。,无应答,：,末达上述完全应答及连续应答标准者。,乙型肝炎的治疗,第16页,干扰素,(,-IFN),干扰素是被美国,FDA,最早同意用于乙型肝炎治疗抗病毒药品。,干扰素是国际公认,治疗慢性乙肝主要抗病毒药品。,干扰素当前仍是,被认可为对慢性乙肝有长久疗效,抗病毒药品。,（中国、美国、欧洲、亚太地域共识）,乙型肝炎的治疗,第17页,干扰素,种类,IFN-1b IFN-2bIFN-2a,IFN-n-1 CIFN,PEG-IFN-2b PEG-IFN-2a,乙型肝炎的治疗,第18页,干扰素生物学作用,抗病毒作用,免疫调整作用,抗细胞增殖作用,抗肝纤维化作用,乙型肝炎的治疗,第19页,a,干扰素 抗病毒机理,IFN-a,2 5,OAS,2 5,OA,激活,Rnase-L,降解病毒,mRNA,PK,多肽合成起始因子 失活（,eIF-2）,阻断蛋白翻译,直接抗病毒作用,免疫调整作用,促进肝细胞表示,HLA-I,增加,NK,活性,增加,CD4/CD8,比值,促进肝细胞毒作用,tRNA,pCpCpA,末端降解,磷酸二酯酶,病毒蛋白转译抑制,乙型肝炎的治疗,第20页,干扰素抗病毒机制示意图,HBV,颗粒,前基因,mRNA,逆转录酶,负链,DNA,细胞膜,IFN,NK,MHC I,+,+,+,_,+,cccDNA,mRNA,细胞核,T,H,Tc,乙型肝炎的治疗,第21页,干扰素治疗作用,抑制病毒复制，促进病毒去除,减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复,阻止或延缓发展为肝硬化,降低,HBV,相关性肝癌发生率,改进患者生活质量，延长生存期,乙型肝炎的治疗,第22页,a,干扰素,治疗慢乙肝疗效,资料起源：陆坚、马为民，中华传染病杂志 第5期,乙型肝炎的治疗,第23页,干扰素长久疗效,血清纤维化指标改进,肝脏组织学改进（,G/S),肝癌发生降低,存活率提升,Ann Intern Med 1995;122:1863-73,乙型肝炎的治疗,第24页,核苷类似物,核苷类似物中，,Lamivudine,被,FDA（1998.12）,同意用于治疗,HBV,感染。经历-多中心临床证实为有效抗病毒药品。,乙型肝炎的治疗,第25页,拉米夫定抗病毒作用机制,拉米夫定,拉米夫定三磷酸盐,抑制病毒,DNA,聚合酶,抑制病毒复制,乙型肝炎的治疗,第26页,拉米夫定作用机制示意图,A(n),mRNA,cccDNA,HBsAg,包膜,负,链,DNA,包,裹,后,前,基,因,mRNA,传染性,HBV,病毒颗粒,传染性,HBV,病毒颗粒,个别双链,DNA,逆转录酶,DNA,聚合酶,拉米夫定,肝 细 胞,乙型肝炎的治疗,第27页,拉米夫定治疗慢性乙肝2年疗效总结,资料起源：姚光弼等，“拉米夫定治疗慢性乙型肝炎2年临床试验总结”,肝脏，第3期,乙型肝炎的治疗,第28页,使用拉米夫定应重视问题,必须长久治疗,e,抗原转阴和,e,抗体转阳率（即“血清转换率”）低,乙肝病毒变异(,YMDD,等),耐药,停药后复发,乙型肝炎的治疗,第29页,三、慢性乙肝治疗策略,乙型肝炎的治疗,第30页,何谓慢性乙肝？,临床诊疗,急性乙型肝炎病程超出六个月，或原有乙型肝炎或,HBsAg,携带史，此次又 因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功效异常者，能够诊疗为慢性乙型肝炎。,发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检验符合慢性乙型肝炎，或依据症状、体征、化验及,B,超检验综合分析，亦可做出对应诊疗。,病原学诊疗：,临床符合慢性肝炎，并有以下任何一项阳性（现症,HBV,感染标志）,1),血清,HBsAg,阳性和或,HBeAg,阳性,2),血清,HBV DNA,阳性,3),血清抗,HBc IgM,阳性,4),肝内,HBcAg,和或,HBsAg,阳性，或,HBV-DNA,阳性,注：,HBsAg,连续阳性6个月以上，但无任何临床症状和体征，肝功效正常者，诊疗为慢性,HBsAg,携带者，而不是慢性乙型肝炎。,乙型肝炎的治疗,第31页,慢性乙肝治疗目标,抑制病毒复制，促进病毒去除,减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复,阻止或延缓发展为肝硬化,降低,HBV,相关性肝癌发生率,改进患者生活质量，延长生存期,缓解、减轻临床症状,乙型肝炎的治疗,第32页,慢性乙肝应怎么治疗？,抗病毒治疗：抑制病毒复制,减轻肝脏损害,提升机体免疫功效,促进机体去除病毒,休息、营养及对症治疗,抗病毒治疗,是关键！,乙型肝炎的治疗,第33页,同时符合以下条件者适合,干扰素治疗：,1）,HBV,复制：,HBeAg,阳性及,HBV-DNA,阳性。,2）血清,ALT,异常或肝组织炎症分级,G2,级。,干扰素治疗方案,500万单位，隔日一次，疗程6个月，可视病情延长至1年。,干扰素治疗慢性乙肝,干扰素是慢性乙肝,抗病毒治疗首选！,乙型肝炎的治疗,第34页,干扰素治疗慢性乙肝成本效果分析（数据）,-,干扰素治疗组,HBeAg,转阴率45.6%，(对照组9.1%)；,HBsAg,转阴率7.7%，(对照组1.7%)；治疗组将降低肝硬化绝对累积发病率13%；降低失代偿性肝硬化9%；降低肝癌4%。,治疗组可增加病人预计寿命3.1年，质量生命调整年（,QALY）3.4,年，节约终生治疗费用$6800美元。,我国上海、北京、南宁、石家庄等四城市调查显示：,-IFN,治疗比常规治疗每1000例,HBeAg,阳性,CHB,病人，结果，,CHB,向肝硬化（代偿期）年转化率从17%降至12.1%。30年内可拯救124.6个生命；共延长2188.8个人年寿命，增加2908.1个,QALY。,成本效果比值提醒，每延长一个人年为4795元人民币，每取得一个,QALY,为3529元（按南宁市医疗收费标准）。,乙型肝炎的治疗,第35页,经过：,每生命年成本(,YOLS),分析,；,调整质量生命年成本（,QALY）,分析,；,挽救每例病人生命费用等数据分析,；,直接成本、间接成本、无形成本等综合分析。,结果显示：,-,干扰素治疗慢性乙肝,延长病人预计寿命,提升生活质量,降低直接医疗成本及间接医疗成本。,干扰素治疗慢性乙肝成本效果分析（结论）,乙型肝炎的治疗,第36页,