,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十三章恶性肿瘤的全科医学处理,第一节,恶性肿瘤患者需要全科医学照顾,一、恶性肿瘤的严重危害,1.第一次卫生革命的成就,20世纪中期之后，对营养缺乏症和传染病的控制或消除,2.第二次卫生革命的严峻挑战,慢性非传染性疾病,1）心血管病：我国人口死亡第一病因,2）恶性肿瘤,：我国人口死亡第二病因,我国每年新发恶性肿瘤约200万例，死亡约140万例,现有恶性肿瘤患者700万例，至2015年达1000万例,是一个严重的健康问题,二、对恶性肿瘤患者全科医学照顾的必要性,1.,恶性肿瘤的病因至今尚未最终阐明，其发生,与人们不健,康的行为或生活习惯密切相关,1）长期摄入腌制食品，缺乏新鲜蔬菜及蛋白质,食管癌和,胃癌,2）过多脂肪饮食，缺乏纤维素食品大肠癌,3）过早性生活，多个性伴侣，多产宫颈癌,4）长期吸烟肺癌,5）乙肝患者长期饮酒原发性肝癌,6）男性包皮过长阴茎癌.,2.,WHO癌症专家咨询委员会报告称，1/3的恶性肿瘤是可以,预防的！,3.,恶性肿瘤患者需要全科医学照顾的必要性,1）大多数恶性肿瘤难以做到早期诊断及治疗,2）即便达到及时治疗，仍需要预防第二原发癌的发生,3）患者的心理问题更为严重,4）晚期恶性肿瘤患者的专科治疗作用不大，更需要全科医,疗服务,三、全科医生开展恶性肿瘤临床预防照顾的优势,1.能力优势,掌握临床医学、预防保健知识和技能，具有承担健康教,育、行为干预、协助诊治、康复治疗、姑息治疗能力,2.角色优势,3.职责优势,提供综合性、协调性照顾，提供家庭健康、社区健康照,顾，开展临床预防照顾,4.关系优势,第二节,恶性肿瘤的一级预防,概 述,全科医生实施恶性肿瘤一级预防的工作主要,1）全科医疗干预,2）社区健康教育,3）社区健康促进,4）免疫接种,5）化学预防,6）发现新的致癌因素,一、全科医疗干预,1.,针对患者或居民所处的生命周期、行为特点及身体状况,等，实施行为干预或其他医疗处置，消除危险因素，预,防恶性肿瘤,2.,具体干预措施举例,1）吸烟者,戒烟干预,2）育龄期妇女定期进行宫颈筛查（如TCT或HPV检查）,3）乙肝患者戒酒、抗病毒治疗,.,二、社区健康教育,1.,全科医师在社区居民中普及恶性肿瘤一级预防知识,1）举办讲座,2）开展咨询,3）主办专栏,4）制作展板,5）印发宣传资料,6）观看宣传片.,2.WHO专家对中国居民的9点防癌建议,1）严格控制体重,2）不吃霉变食物,3）少吃熏制、腌制、烤制、油炸或过热食物,4）洗净果蔬,5）不酗酒、不吸烟,6）不长期服用可致癌药物,7）不使用有毒塑料袋,8）日晒不宜过度,9）不要熬夜,三、社区健康促进,1.,实施社区卫生服务项目，广泛动员政府机构、社会团体、,社区居民、家庭和个人参与,2.,营造有利于健康生活的人文与自然环境,3.,使居民和家庭自觉承担健康责任，改变不良的生活行为,及习惯，消除或减少恶性肿瘤的危险因素,四、免疫接种,1.,接种相应的病毒或细菌疫苗，提高免疫力，预防感染,1）肝癌,接种乙肝病毒疫苗,2）宫颈癌接种HPV病毒,2.,全科医生主动介绍免疫接种预防恶性肿瘤的知识，使更多的高危人群接种疫苗,五、化学预防,1.化学预防,：是利用天然或合成化合物来阻止、减缓或逆,转恶性肿瘤的发生与发展,2.化学预防药物的来源,：可食用植物、成分安全有效、价,廉易得，如：,1）某些具有防癌功效的蔬菜、水果、坚果等,2）富含维生素类的果蔬或食品,3）含有微量元素的果蔬.,4）防癌药物：如他莫昔芬（注意其双重效应）.,防癌食品及果蔬图片,六、发现新的致癌因素,1.,全科医生通过临床观察和调查研究，发现本地区或社区,恶性肿瘤发病及影响因素的特殊性，发现新的致癌因素,2.,举例：,发现从事皮革工作人员患白血病几率高于其他人群,高,度怀疑与职业因素有关展开职业调查、职业卫生知识,培训督促有关部门采取措施，减少或消除职业危害,第三节,恶性肿瘤的二级预防,概 述,1.何为恶性肿瘤的二级预防（secondary prevention）？,1）指在致癌因子虽已侵入人体，但肿瘤尚未形成或尚未临,床发作时，采取阻断肿瘤发生、发展进程的措施,2）通常指肿瘤的早发现（early detection)、早诊断,（early diagnosis）、早治疗（early treatment）,2.,在恶性肿瘤被检出的扩散前期及时治疗，则肿瘤有望治,愈或获得较好的预后,一、恶性肿瘤的早发现,（一）.全科医生应诊中鉴别与患者随访,（二）.病例发现,（三）.肿瘤筛查,适合筛查的恶性肿瘤的特点：,1）发病率较高，预后较差,2）具有可被检测出的临床前期,3）有简便、经济、准确（特异性及敏感性均高）及民众可,接受的早期发现的方法,4）若早期发现并及时诊治，有治愈的可能性，或者有显著,的效果,（四）.周期性健康检查,1）指根据个体所处生命周期的健康特点，选择、确定检查,项目，实施较全面的健康检查,2）目的：早期发现个体所患疾病，全面评估其健康状况，,为进一步诊治及制定预防保健方案提供依据,3）不是肿瘤筛查！,（五）.提高居民对恶性肿瘤的警惕性,表1 周期性健康检查与肿瘤筛查的区别,指标,周期性健康检查,肿瘤筛查,对象,生命周期某阶段的个体与群体,具有发生某种肿瘤危险性的群体,目的,早期发现个体所处生命周期的常见疾病（含恶性肿瘤）,排除或发现特定恶性肿瘤,项目,较多，针对个体的易患疾病,较少，针对特定恶性肿瘤,1.,对检出恶性肿瘤的可疑病例，全科医生应向其介绍检查,结果的含义，并给予安慰。将患者及时导入临床专科进,一步诊治,2.,全科医生对上述患者的家属说明检查情况及进一步诊断,的必要性，让家属配合患者的进一步诊治,3.,及时转诊患者，推荐专科医生,二、恶性肿瘤的早诊断,（一）.协助肿瘤专科治疗,1）全科医生与专科医生讨论治疗方案,2）向患者及家属介绍拟采取的治疗方法与措施,3）争取患者及家属的同意与支持,4）给予安慰和鼓励,5）为患者联系后续治疗,.,三、恶性肿瘤的早治疗,（二）.协助肿瘤专科随访,1）协助处理：肿瘤恶性肿瘤治疗后器官功能的不良影响,如：胃癌术后的倾倒综合征,肺癌术后的肺功能不全,妇科肿瘤根治术后的绝经症候群,乳腺癌术后的上肢淋巴水肿,化疗后的骨髓抑制、胃肠道反应、免疫功能下降,2）对恶性肿瘤患者定期随访或复查,（三）.躯体功能康复,1）康复护理：防感染、压疮、坠积性肺炎.,2）营养康复：尤其晚期患者、术后、放化疗后.,3）运动疗法,4）作业疗法及职业康复：日常生活能力训练、职业技能训练,（四）.心理疏导,（五）.生活指导,：饮食/嗜好/体力活动/工作/婚姻生活,（六）.帮助患者重返工作岗位,第四节,晚期恶性肿瘤的治疗,一、晚期恶性肿瘤相关知识,1.,恶性肿瘤的三级预防（tertirary prevention）,晚期恶性肿瘤患者及其家庭非常需要全科医生提供医学,照顾，体现了医学的人文关怀，对其生活质量至关重要,2.,恶性肿瘤最常用的分期方法,1）根据病理解剖分期：,即TNM分期,T:Tumor，代表原发肿瘤的范围,N:Lymph Node，代表区域淋巴结转移的存在与否及范围,M:Metastasis，代表远处转移及存在与否,-期为早期，-期为晚期,2）生理学分期,分为初始获知、治疗休养、复发转移和晚期4个时期,3.,晚期恶性肿瘤：临床上通常把在现代医疗条件下，患者已,无法治愈，生存时间估计在6个月以内的恶性肿瘤,全科医师应使患者在有限的生命中得到最大的满足,4.晚期肿瘤的基本体征,1）主要症状：全身情况较差，包括乏力、睡眠差、疼痛、发,热、食欲差、腹胀、恶心、呕吐、口干、便秘、水肿.,2）死亡原因：主要有恶病质、肺炎、呼吸功能衰竭、心衰、,肝肾功能衰竭、出血、败血症.,5.姑息治疗,1）姑息治疗（palliative care）,指为那些对治愈性治疗无,反应的患者，提供积极的、全面的治疗与照顾，以使这些,患者及其家庭获得最佳的生活质量,2）,主要任务：控制症状（缓解疼痛及其他躯体症状）、心理,疏导及支持、使患者及其家庭获得尽可能好的生活质量,3）,晚期恶性肿瘤以姑息治疗为主,4）姑息治疗原则,A.晚期肿瘤前期,对患者：止痛治疗、缓解症状、精神支持、协助处理后事,对家属：知道真实病情，做好接受患者将逝的心理准备,B.晚期肿瘤中期,对患者：使用糖皮质激素减轻症状、改善食欲及精神状,况，照顾好其日常生活、倾听其心声、给予理解及支持,对家属：理解支持，调解其矛盾心情,C.晚期肿瘤后期,对患者：控制胃肠道症状，精神症状控制，镇静治疗,对家属：关心、安慰、理解在患者心跳停止后医生原则上,不实施心肺复苏,D.死亡前期,对患者：尊重人格、控制呼吸道分泌物、肢体语言与患者,感情交流,对家属：解释患者无意识行为，指导其与患者肢体交流,6.全科医师的任务,1）观察、交流，全面掌握病情，早期发现患者的症状,2）给予有针对性的药物治疗或措施，控制早期症状,3）应用各种策略，如心理疏导、家庭协助、简化治疗方法，,保证患者对药物治疗的依从性,4）应用合适的非药物治疗缓解症状，如中医按摩、针灸,5）协调其他专科医师参与其姑息治疗,（一）对症治疗原则,1）全面了解病情,2）明确病因,3）充分说明,4）预防性控制,（二）癌症疼痛（cancer pain）的管理,1）疼痛分型,：急性、慢性、持续性、爆发性4种,二、晚期恶性肿瘤的对症治疗,2）癌痛评估原则,是治疗的前提,A.相信患者的主诉,B.收集全面、详细的疼痛病史,C.注意患者的精神状态和心理社会因素,D.认真体格检查，尤其是神经系统检查,E.治疗实施后癌痛再评估,3）癌痛评估方法,主诉疼痛程度分级法（VRS）：分0级-,级,数字疼痛程度分级法（NRS）：用0-10代表疼痛程度,上述评分法的对应关系见表3-13-2（Page-179）,4）,疼痛的治疗方法,癌症三阶梯止痛治疗,（全世界公认）,A.原则,：,按非甾体类消炎药、弱阿片类、强阿片类顺序逐级给药,尽量口服给药,按时给药,个体化给药,密切观察疗效与不良反应,B.治疗方法,第一阶梯,：适于轻度疼痛患者，用非甾体类消炎药（NSAID）,如阿司匹林、美洛昔康.如效果不佳，给予第二阶梯治疗,第二阶梯,：适于轻至中度疼痛患者，用弱阿片类药物，如可待,因等，也可与第一阶梯药物并用。效不佳用第三阶梯治疗,第三阶梯,：适于中至重度疼痛患者，用强阿片类药物，如吗啡,等，也可与第一阶梯药物并用,5）癌痛的其他治疗方法,麻醉科医师施行神经阻滞疗法,神经外科医师施行神经破坏疗法,骨科医师对病理性骨折行固定术,放疗医师施行放射治疗,肿瘤科医师施行化疗,全科医师,可采取：物理疗法、心理疗法、中药针灸.,3.其他症状与问题的处理,1）对患者其他症状的治疗,A.治疗原则：对症药物治疗+消除可逆性应用、现代医学+,传统医学治疗手段,B.对躯体症状的治疗,感染/周围性呼吸困难/食欲减退/胃肠道反应/便秘/合并,腹水/尿失禁/血尿/排尿困难/电解质紊乱/皮肤瘙痒/失,眠/压疮.,C.心理疏导,2）对家属的照顾,第五节,全科医师在肿瘤流行病学中的工作,肿瘤流行病学,：,是研究肿瘤在人群中的发生、发展、分布规律及其影响,因素，探讨病因，阐明肿瘤流行规律，制定防治对策并,检验防治效果的学科,1.描述流行病学,（descriptive epidemiololgy),指按事先设计的方案，在某一人群中应用普查和抽,样调查等方法，搜集特定时间内疾病的相关资料，以,描,述疾病的分布，并分析其某些因素之间的关系,，又称横,