单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年退行性腰椎管狭窄症内固定手术优缺点及选择,北京医院 骨科,孙常太 王英民 张量 申剑,老年退行性腰椎管狭窄症内固定手术优缺点及选择北京医院 骨科,1,老年退行性腰椎管狭窄症的发生率在全国没有详细的,流行病学调查结果，但在我院已占脊柱外科门诊量的首位。,保守治疗效果不理想者多采取手术治疗。手术方式的,选择从局部减压到广泛减压和加用内固定植骨融合等多种，,各有优缺点。,我院,2002年1月-2006年1月期间手术治疗了老年退行性,腰椎管狭窄症380例，随访到241例,。,老年退行性腰椎管狭窄症的发生率在全国没有详细,2,临床资料,1.病例选择：,65岁及65岁以上退行性腰椎管狭窄症，包括退行性滑脱：,2002年1月-2006年1月期间共手术,392例,。其中,行椎管减压，,椎弓根螺钉内固定，横突间植骨380例,，共,随访到,241,例,。,年龄65-83岁，平均年龄,67.2,岁；男97例，女144例。,1个节段75例，两个节段132例，3个节段25例，4个节段9例。,临床表现：腰痛合并腿痛或麻木间隙性颇行223例，仅仅,腰痛6例，仅仅腿痛或间隙性颇行12例。,诊断大部分依靠MRI，少量病例依靠CT和腰椎管造影。,非手术治疗3个月以上效果不明显。,临床资料1.病例选择：,3,2.伴随老年病情况：,很多患者合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病,和慢性肺病等老年内科并症的一种或多种。,2.伴随老年病情况：,4,2.伴随老年病情况：,2.伴随老年病情况：,5,3.手术指正和禁忌症的选择,高血压：140mmHg左右以下，180mmHg以上禁忌。,心脏病：,（1）冠心病：非频繁发作，超声心动射血分数60%,以上较安全，55%以下禁忌。,（2）心律失常：频发室性早搏一定要纠正才能手术，,否则禁忌。房室传导阻滞II度以上，心率低于,55次/分，首先安装临时或永久起搏器才考虑手,术，否则禁忌。,糖尿病：空腹血糖控制稳定在180mg以下安全。有酮症,者必须纠正，否则禁忌。,脑血管疾病：脑溢血，脑栓塞康复后必须3个月以上，,而且血压稳定。,慢性肺病：肺功能中毒损害，须查血气，如明显低氧血,症，二氧化碳储留50%以上禁忌，重度肺功能,损害禁忌。,3.手术指正和禁忌症的选择高血压：140mmHg左右以下，,6,4.手术方式及麻醉,麻醉：,采用气管插管全身麻醉，血压维持在100110mmHg。,麻醉手术时间最好控制在4个小时以内。及时补足血容量。,手术方式：,手术行椎管减压，椎弓根螺钉内固定，后外侧植骨术。,导航下进行椎弓根螺钉固定，最后行全椎板和大部分小关,节切除。植骨采用异体松皮质骨条、骨骼生或颗粒硫酸钙任,何一种和自体减压骨粒的混合物。,4.手术方式及麻醉麻醉：,7,4.手术方式及麻醉,4.手术方式及麻醉,8,随访时间最长6年，最短1年6个月，平均,3年8个月,。,观察术后并发症和死亡情况。手术出血情况。应用,Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）和VAS评分，分,别对术前情况、术后一年及随访时的临床效果进行评分,。比较病人术后、6个月、1年、及随访时的腰椎平片，,通过相邻横突间骨小梁的形成情况进行融合效果判断。,5.随访：,随访时间最长6年，最短1年6个月，平均3年8,9,结果,1.一般观察：,1例,发生脑干梗塞死亡的严重并发症。,1例下肢深静脉血栓形成。,2例心绞痛发作。,1例心衰经纠正后康复。,6例发生脑脊液漏经处理后5例很快闭合，1例发生感染,经抗菌处理后康复。,3例发现椎弓根螺钉植入位置有误，其中,1例,出现拇指,伸指肌力减退的并发症，其余未出现并发症。,结果1.一般观察：,10,2.手术时间及出血量（两节段 132例）：,手术时间平均2小时48分钟。,手术出血量平均480.487.2毫升。,手术后无明显并发症的患者均能在术后,1周,佩戴护腰下地活动。,平均3个月能恢复日常活动能力。,结果,2.手术时间及出血量（两节段 132例）：结果,11,241例患者术前与术后一年及随访时ODI评分进行配对T检验，,分别是86.3%、16.0%和17.0%差别与术前比较有显著性。,86.3%,16.0%,17.0%,结果,3.ODI评分,241例患者术前与术后一年及随访时ODI评分进行配对T检验，,12,4.VAS评分:,腰痛VAS评分分别是7.7、1.5和1.8，,差别有显著性。,7.7,1.5,1.8,结果,4.VAS评分:7.71.51.8结果,13,4.VAS评分:,腿痛VAS评分分别是8.2、1.8和1.0。,差别有显著性,结果,8.2,1.8,1.0,4.VAS评分:结果8.21.81.0,14,植骨融合率在1年以上随访时为,68.2%,。无椎弓根螺钉,的松动拔除。,结果,植骨融合率在1年以上随访时为68.2%。无椎,15,病例1,女性，70岁，腰痛20年伴双腿,疼痛3年。,病例1女性，70岁，腰痛20年伴双腿,16,病例1,病例1,17,病例2,66岁，女性，腰痛板双下肢间隙性颇行3年。,病例266岁，女性，腰痛板双下肢间隙性颇行3年。,18,术后1周,术后1年,术后1周术后1年,19,-老年退行性腰椎管狭窄症内固定手术优缺点及选择课件,20,-老年退行性腰椎管狭窄症内固定手术优缺点及选择课件,21,病例3,术后1周,术后1年,术前,81岁，女性，腰痛伴双下肢交替性疼痛2年。,病例3术后1周术后1年术前81岁，女性，腰痛伴双下肢交替性疼,22,-老年退行性腰椎管狭窄症内固定手术优缺点及选择课件,23,-老年退行性腰椎管狭窄症内固定手术优缺点及选择课件,24,讨论,1.手术的必要性：,Saal 对52 例腰椎管狭窄患者进行了28年的随访,所有的患者都有,神经根症状、行走功能受限、中央椎管狭窄伴或不伴侧隐窝狭窄,治疗,包括止痛剂、硬膜外类固醇注射和理疗等,结果显示33 例(64%)患者症,状恢复良好。Amundsen 对50 例中度狭窄患者进行保守治疗,64%的患,者1年后症状改善,4年后降为57%。M ichelm 对22 例非手术治疗患者进,行了长达10 年的随访,其中7例进行了手术治疗,其余患者症状无明显变,化或部分改善。,James N.Weinstein:,Surgical versus nonsurgical therapy for,lumbar stenosis,The New England Journal of Medcine.2008(Feb),358:794-810,手术在术后3个月甚至在2年内效果明显优于非手术治疗。,2.本组病例的选择,讨论1.手术的必要性：,25,讨论,1.既往文献报道腰椎管狭窄症的术后效果:,以往采用只减压不融合的方法治疗,具有简单、有效,、费用低廉等优点,是一种公认的技术。经过较长时间的,随访发现,部分患者效果不理想,随访5年以上的优良率为,50.1%70.2%,说明了恢复腰椎稳定性对腰椎手术远期,疗效的重要性。,A iraksinen 等对438 例手术治疗(椎板切除)患者进行,平均3年的随访发现68%的患者症状明显改善,而平均4年,的随访结果显示38%的患者对治疗效果不满意。,2.本组随访效果,腰痛腿痛显示明显好转，腰痛随着时间的延长略有,增加的趋势。,讨论1.既往文献报道腰椎管狭窄症的术后效果:,26,手术前的全身状况评估对围手术期的安全非常重要，术中,麻醉深浅、血压的控制对手术的失血量和心脑血供的维持要非,常重视。,术后要密切观察老年患者的生命体征和伤口引流量，要及,时补足血容量。,讨论,手术前的全身状况评估对围手术期的安全非常重要,27,广泛全椎板切除的理由：,（1）年纪大，黄韧带肥厚，小关节肥大，侧隐窝狭窄明显，,椎管狭窄范围广。,（2）小关节全切除对腰痛解除有一定作用。,讨论,广泛全椎板切除的理由：讨论,28,内固定的理由：,1.老年退行性腰椎管狭窄症形成的机理是节段不稳定。,2.老年退行性腰椎管狭窄手术治疗时往往病史较长，,侧隐窝狭窄明显，手术需要切除大部分小关节突。,3.内固定配合围腰允许患者及早下地活动，减少术后,并发症，增强患者恢复的信心。,讨论,内固定的理由：讨论,29,结论,老年退行性腰椎管狭窄症患者保守治疗无效，经过术前,身体状况严格评估无手术禁忌症，可以考虑手术治疗。手术,行广泛椎管减压，椎弓根螺钉内固定，后外侧植骨，,可以取,得非常鼓舞的效果。缺点是治疗费用比单纯椎板减压高。,结论 老年退行性腰椎管狭窄症患者保守治疗无效，经过术前,30,8EbX$z1Fhhgszc7#HDh2n!w20KJmG*RyFQB0(gl0(usnU!Ue2W$xMKJ)LiLN3q2GnOp)&IlCRk*&jxU1W%6buE0!xRnal07XyCxL(cdYhRh9BgTdyf1OVwzLje($JzJTHLyteM*8kM1*Gy6VLpe$JNmdJ!NzrbGc9y53(Z5Wy#3AiaXRx%dfVAsry4KCy0 x%gdBoaJaZ&J#4wm#AoQgNueuewB8AX3y9gA)LrYM74Q8Nj*Rlk5+)a+WG&+6#rGy(DH8OEU&Yer*O3IXD5h&pqbUL&G7ES8$eBc!JCclfPmFGrAMDC&7L*uzb1dH$q5z+Q!GI1g2td%hlJ9lzwvpgnb31h+pvhZ+y+HNbpcWCPZam)%4lQ-PlX#&7VQI0EpT2%Vy-h%mTSU0oL)$S(DEeHq6Ip#O#dCOMTIgIhMt2ANiolRmweVPCu2PTb5mJt$xx!mx&io*tCpYsX5*h+$iI6jshb(4pqCGvFJkgnebSalzSspdUJ0LeFyeY)ziDvTnhs26!M#JFOTcf6gwuNcsZy4UOEOQNX2%-wVp+FPITbm*%dPH!glLfYOBemWYZHrDcv0ZV6V61GKGH6jtMXAz96VoyaQ7eTkk$rbUn63KKmKmjUm+Jid3TCJC6YKNlY64DrhXAQ)HpYXPq06&6Glrf-X(mZGb2ed2YSy9xbZJcuJ%WpBgwX%JKMH#Rsh2y!&9&kb#+Mgg#+Jn6oyu6*v9IDO+kka*ixO8LvAlAaj$qMN$DJTO+KVGd0hNWY#22-U$u(YxlN!D*2ITMIG5ZJ2pvWtz(X2QmbBM*DLgFFk*gaQq8#PUCzL)0vP%dra+0)NyZJmsEM*jZuBS3mPvSzLR*ZO6vMgC&*qX&NZqGGcn8ZOVnL0H8k#GOjqQybhETT9XQ71ZTdx36#0V9p0GekMUgd3QPfFI#+FW4N0ZMXU3cqZO!aZt#vJjy9JPJ-Y&YNegz6hBmqHRE5SWe3&wspRLHDNc#NfCws*7rzPk8Nad#yE8cxWWVSqty9v32kH7cVIJVIhr5wSFkC3ElQ%KvJ2uYuuO8%nRCd#IT#RSTvtj1bRVU%pPYN#F(wUw#q%ZH%+MxJ&LB1Py+&smndFWsNvFUGV3HK24!+m&sW5yoJB#3ii$F#Ctsn51ZhlY()TgH+9h+T(%He4i#ua5waAb&fWGTn2k8w$eKn5UHOUL*KUwg$L#cAM2!G#eEiDxDO!Y7qdQ3rJp6FN7niV#EC98oUhc$Zz#K!qM1YmwbNBljWoPw5Yfh$FDzq4Xu9O#Bx*TmQ9+WtNq5kGHMsBqfmjzT+Anb$p1X0%CQK7v1lY0JQ0h9mOXT5x!DSu!O-xQK2l2%evtnzAziQDXdjJC7CESCz&Cv!ld*)Sd97+ANWHREaQ-MvfMwZj72nyZJV24efc8t5+i%)HaES5f08%l$tM$+n+(qm%ITk