,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理ppt,*,急性心肌梗死的急救与护理,整理ppt,1,急性心肌梗死的急救与护理整理ppt1,心 肌 梗 死,（,myocardial infarction,，,MI,）,定义：,心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生,冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死,新定义：,缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死,整理ppt,2,心 肌 梗 死 （myocardial infa,病因和发病机制,一、基本病因：,冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）,严重狭窄。,整理ppt,3,病因和发病机制一、基本病因：整理ppt3,二 诱因,6Am,12Am,交感活性增加时,饱餐,重体力活动，情绪激动或用力大便时,休克、脱水、出血等,AMI,可发生在无心绞痛病史的患者,整理ppt,4,二 诱因6Am12Am 交感活性增加时整理ppt4,病理演变,心肌病变：,2030min,心肌开始坏死,12h,心肌凝固性坏死,12 w,开始吸收、纤维化,68 w,瘢痕愈合（,OMI,或愈合性心梗,整理ppt,5,病理演变心肌病变：整理ppt5,诊断思路,缺血症状,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,AMI,整理ppt,6,诊断思路缺血症状特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI整理p,1.,疼痛,:,胸骨后或心前区剧烈的压榨样、挤压痛、闷痛、钝痛，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效,a,、可有放散痛,b,、可伴有胃肠道症状,:,恶心、呕吐、上腹胀痛,典型缺血症状,整理ppt,7,1.疼痛:胸骨后或心前区剧烈的压榨样、挤压痛、闷痛、钝,放射痛,：,部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。,临床表现,整理ppt,8,放射痛：临床表现整理ppt8,1.,胃肠道症状,:,恶心、呕吐、上腹胀痛,2.,心律失常,:,最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,3.,低血压和休克,:,在疼痛期间未必是休克。休克约,20%,主要,为心肌广泛坏死,40%,，心排血量急剧下降所致,4.,心力衰竭,:,主要是急性左心衰竭。,32%,48%,。严重者可发生肺水肿,其他症状,整理ppt,9,其他症状整理ppt9,急性心肌梗死的心电图分类,透壁性心梗和非透壁性心梗（,20,世纪,80,年代前）,Q,波心梗和非,Q,波心梗（,80,年代）,ST,段抬高型心梗和非,ST,段抬高型心梗（到近年随着再灌注治疗的临床应用已演变为）,整理ppt,10,急性心肌梗死的心电图分类透壁性心梗和非透壁性心梗（20世纪8,正常心电图,整理ppt,11,正常心电图整理ppt11,ST,段抬高心肌梗死特征心电图,心梗心电图分期,急性期 缺血性,T,波,1.,超急期,损伤性,ST,段,2.,进展期,坏死性,Q,波,3.,确立期,亚急性期,T,波演变,坏死性,Q,波,慢性期 坏死性,Q,波,整理ppt,12,ST段抬高心肌梗死特征心电图心梗心电图分期整理ppt12,ST,段抬高型心肌梗死,急性,ST段抬高型心肌梗死的心电图基本改变包括：,T,波、ST段及,Q,波,整理ppt,13,ST段抬高型心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死的心电,ST,段抬高型心肌梗死,整理ppt,14,ST段抬高型心肌梗死整理ppt14,急性心肌梗死心电图,T,波改变,1,、超急性期的,T,波改变,出现的时间,：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的,同时，或其后几分钟到几小时,整理ppt,15,急性心肌梗死心电图T波改变整理ppt15,心电图特征,典型者：,T,波增高,变尖,呈帐顶状或,尖峰状,电压振幅可达,2mV,不典型者：,T,波仅有微细的外型变化,振幅相对增高而无高尖,T,波出现,急性心肌梗死心电图,整理ppt,16,心电图特征急性心肌梗死心电图整理ppt16,通过发生在心电图某些导联上的,T,波的改变、,ST,段的改变和病理性,Q,波地出现，我们可以对八个不同部位的心肌梗 死作出定位。,1,、前间壁：主要看,V1,V3,，通常会出现典型的,Q,波、,ST,段抬高和,T,波倒置。,2,、前壁：主要表现为,V3,V5,出现典型的病理性,Q,波、,ST,段抬高和,T,波倒置，有时在,aVL,和,导联上也会出现上述改变。,3,、前侧壁：,V5,、,V6,、,aVL,和,导联如果出现典型的病理性,Q,波、,ST,段抬高和,T,波倒置，就可以判断出前侧壁发生了梗死。,4,、高侧壁：如果只是在,aVL,和,导联出现了心肌梗死的心电图典型表现，可以将,V5,、,V6,导连的电极板向上移动,1,2,个肋间，通常移动后也会出现病理性,Q,波、,ST,段抬高和,T,波倒置的典型心,肌梗死的表现。,整理ppt,17,通过发生在心电图某些导联上的T波的改变、ST段的改变和病理性,5,、下壁：主要通过肢体导联的,、,和,aVF,导作出判断。同时，,导和,aVL,导联会出现反面改变，即,QRS,波群主波向上、,ST,段上抬和,T,波变化。,6,、正后壁：一般的十二导联心电图并不记录后背导联，所以仅仅表现为与后壁相对应的,V1,V3,导联上，,R,波增高和,T,波高尖。通常出现上述情况时，我们会增加三个左侧胸壁导联,V7,、,V8,、,V9,，来反映后壁的心肌梗死情况。,7,、后侧壁：也在后壁范围内，主要出现问题的导联有，,、,aVL,导联以及,V5,V8,四个后壁导联。,8,、后下壁：肢体导联中的,、,和,aVF,，以及后壁导联中的,V7,V9,会出现典型的病理性,Q,波、,ST,段抬高和,T,波倒置。,整理ppt,18,5、下壁：主要通过肢体导联的、和aVF导作出判断,ST,段改变,ST,抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（,1,）标准：,2,个以上相邻导联上新出现,ST,段抬高：,V2V3,导联，男性,0.2mv,或 女性,0.15mv,；和（或）其他导联,0.1mv,（,2,）,ST,段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，,ST,段抬高可呈,凹面向上型、,斜直型,、,凸面向上型,，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现,墓碑型,和,巨,R,波型,ST,段抬高。,整理ppt,19,ST段改变 整理ppt19,A,、,凹面向上型,B.,斜直型,C.,凸面向上型,D.,墓碑型,E.,巨,R,波型,返回,整理ppt,20,A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型,Q,波,急性心肌梗死后,6,14h,，多数患者心电图出现病理性,Q,波。新出现的病理性,Q,波是确定急性心梗诊断的依据之一。传统观念认为病理性,Q,波的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性,Q,波的原因有两种：,组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性,Q,波；,心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性,Q,波。,整理ppt,21,Q波整理ppt21,病理性,Q,波,整理ppt,22,病理性Q波整理ppt22,1,8导联心电图是急诊诊断急性心肌梗死的关键。,整理ppt,23,18导联心电图是急诊诊断急性心肌梗死的关键。整理ppt23,定位诊断,据特征性改变，尤其是病理性,Q,波,下壁,aVF,侧壁,aVL V,6,前壁,V,2,4,前间壁,V,1-3,广泛前壁,V,1,5,正后壁,V,7-9,右室,V,4R,-V,5R,整理ppt,24,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波 下壁 ,血清心肌坏死标记物,CK-MB 4,小时内升高，,16-24,小时达峰，,3-4,天恢复正常,TnI/TnT 3-4,小时升高，,11-24,小时及,24-48,小时达峰，,7-10,天，,10-14,天恢复正常,血清心肌酶含量增高,CK AST/GOT LDH,6-10,小时升高,12,、,24,、,48,小时达峰，,3-4,3-6,天，,1-2,周恢复正常,实验室检查,整理ppt,25,实验室检查整理ppt25,超声心动图,了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能,诊断室壁瘤,/,乳头肌功能不全,放射性核素,心肌显象,/,血池扫描,其他检查,整理ppt,26,超声心动图其他检查整理ppt26,从,3:2,模式,转变为,1+1,模式,急性心肌梗死诊断,整理ppt,27,从3:2模式转变为1+1模式急性心肌梗死诊断整理ppt27,1.,缺血性胸痛的病史,2.,心肌缺血及坏死的心电图动态演变,3.,心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变,三条中两条符合急性心梗诊断成立,3:2,模式,急性心肌梗死诊断,整理ppt,28,1.缺血性胸痛的病史3:2模式急性心肌梗死诊断整理ppt28,急性心肌梗死诊断新模式,1+1,模式,第一个,1,：,有典型的心肌坏死标记物（,TnI,，,TnT,或,CK-MB,）的升降回落,第二个,1,：,下述,4,条中,1,条存在时,心肌缺血的症状,冠脉介入治疗术后,ST,段抬高或压低,出现病理性,Q,波,1+1,诊断模式,整理ppt,29,急性心肌梗死诊断新模式1+1模式1+1诊断模式整理ppt29,1979,年,WHO,标准,2000,年,ESC/ACC,标准,症状,标志物,+1/3 ECG,介入,2/3,：,缺血症状,ECG,演变,心肌酶学,1+1:,症状,标志物,+1/5 ECG,新,Q,影像,2012,年新标准,AMI,诊断标准对照,整理ppt,30,1979年WHO标准 2000年ESC/ACC标准,心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应当充分认识到，,心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，,主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（,2-3,小时至,7-14,天）。但,心电图与其相反,。,除此，,心电图诊断心梗尚有以下优势,1.,心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预,2.,不仅定性，而且定位,3.,不仅诊断，还能分期,4.,尚有判断预后价值,急性心肌梗死诊断新模式,整理ppt,31,心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位，但不,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（,ACS,）,持续,ST,段抬高,ST,段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT),不升高,STEMI,TnI(TnT),升高,TnI(TnT),升高,整理ppt,32,心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续,鉴别诊断,：,-,心绞痛,-,急性心包炎,-,急性肺栓塞,-,主动脉夹层,-,急腹症,（,1,）疼痛持续多为,3,至,5,分钟，小于,30,分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。,（,2,）心电图,ST-T,呈一过性缺血表现,（,3,）血清心肌酶活性基本正常。,（,1,）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重,（,2,）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音,（,3,）心电图除,avR,外，广泛导联,ST,段呈弓背向下的,ST,段抬高、,T,波倒置、,QRS,波低电压、无病理性,Q,波,（,4,）心脏,B,超可发现心包积液,（,1,）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。,（,2,）四肢脉搏强度明显不一致。,（,3,）,X,线、超声波及,MRI,检查可见主动脉夹层征象。,整理ppt,33,鉴别诊断：-心绞痛,症状不典型心肌梗死,一、无痛性心梗：,二、以脑循环障碍为主要表现的心梗：,三、以,休克,和急性左心衰为主要表现者：,中老年人以胃肠症状为主要表现的下壁心梗,五、以心律失常为主要表现的心梗,以,牙痛,、,咽痛,为主要表现,整理ppt,34,症状不典型心肌梗死一、无痛性心梗：整理ppt34,1,、心脏破裂,常发生在心梗后,12,周内,2,、室壁瘤,发生在心梗早期或梗死灶已 纤维化的愈合期,3,、附壁血栓形成,多见于左心室,