单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,意识障碍概念及诊疗思路,意识障碍概念及诊疗思路意识障碍概念及诊疗思路维持意识清醒的重要结构 广泛的大脑皮质神经元完整性,(中枢整合机构)丘脑非特异性核团脑干上行网状激活系统2020/12/19,由于本人工作能力和接触项目有限，希望借此机会将自己的体会与大家分享，更希望大家能提出更多更为深刻的意见!谢谢,意识障碍概念及诊疗思路意识障碍概念及诊疗思路意识障碍概念及诊,1,维持意识清醒的重要结构,广泛的大脑皮质神经元完整性,(中枢整合机构),丘脑非特异性核团,脑干上行网状激活系统,2020/12/19,维持意识清醒的重要结构 广泛的大脑皮质神经元完整性丘脑非特异,一、以觉醒度改变为主的意识障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,意识障碍的早期表现,能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后又继续入睡,较深的睡眠状态,较重的疼痛或高声呼唤方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,是一种最为严重的意识障碍,意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼,浅,/,中,/,深昏迷,2020/12/19,一、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡昏睡昏迷意识障碍的早期表现,昏迷程度的鉴别,昏迷程度 无意识 疼痛刺 腱反射 瞳孔对 生命征,自发动作 激反应 光反射,浅昏迷 可有 有反应 存在 存在 无变化,中昏迷 很少 重刺激可有 减弱或消失 迟钝 轻度变化,深昏迷 无 无反应 消失 消失 明显变化,2020/12/19,2020/12/19,Glosgow,昏迷评定量表,E,睁眼反应 自动睁眼,4,呼之睁眼,3,疼痛引起睁眼,2,不睁眼,1,V,言语反应 定向正常,5,应答错误,4,言语错乱,3,言语难辨,2,不语,1,M,运动反应 能按指令发出动作,6,对刺激能定位,5,对刺激能躲避,4,刺痛肢体屈曲反应,3,刺痛肢体过伸反应,2,无动作,1,检查项目 临床表现 评分,分数越低昏迷越深,:,8,分,恢复机会大；,7,分,预后不良；,35,分,有潜在死亡危险,2020/12/19,Glosgow昏迷评定量表E睁眼反应,二、以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊,(confusion),注意力减退，情感反应淡漠,定向力障碍，活动减少,语言缺乏连贯性,对外界刺激可有反应，但低于正常水平降,谵妄,(delirium),认知、注意力、定向、记忆功能受损,思维推理迟钝、语言功能障碍,错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱,紧张、恐惧和兴奋不安，甚冲动和攻击行为,波动性，夜间重白天轻，持续数小时和数天,2020/12/19,二、以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊(confusion,三、特殊类型的意识障碍,去皮质综合征,无动性缄默症,植物状态,2020/12/19,三、特殊类型的意识障碍去皮质综合征无动性缄默症植物状态202,三、特殊类型的意识障碍,去皮质综合征,定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退,/,丧失，皮质下功能仍保存,保持觉醒,-,睡眠周期,貌似清醒,(,无意识睁眼闭眼,咀嚼,吞咽,),，但眼球不能追随光线或物品,对外界刺激无反应,脑干反射存在，肌张力高，,锥体束征,(+),特殊的去皮层强直姿势：双上肢屈曲内收，双下肢伸直，足屈曲,2020/12/19,三、特殊类型的意识障碍去皮质综合征定义：双侧大脑皮质广泛损害,三、特殊类型的意识障碍,植 物 状 态,定义：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态,存在,觉醒-睡眠周期,无意识睁眼闭眼,咀嚼,吞咽,无意义哭笑,，,但其,无认知功能，呼之不应，不能与外界交流，大小便失禁,PVS:,脑外伤,12m,其他,3m,2020/12/19,三、特殊类型的意识障碍植 物 状 态定义：大脑半球严重受损而,脑死亡,1.,先决条件：,a,昏迷原因明确；,b,排除各种原因的昏迷,2.,临床判定：,a,深昏迷；,b,脑干反射全部消失；,c.,无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上,3,项必须全部具备,3.,确认试验：,a,EEG,呈电静息；,b,TCD,无脑血流灌注现象；,c,体感诱发电位,P14,以上波形消失。以上,3,项中至少有,1,项阳性,4.,脑死亡观察时间：,首次判定后观察,12h,，复查无变化方可最后判定为脑死亡,2020/12/19,脑死亡1.先决条件：a昏迷原因明确；b排除各种原因的昏迷,意识障碍的诊疗思路,2020/12/19,意识障碍的诊疗思路2020/12/19,昏迷发病过程,&,缓急,伴发症状,&,体征,昏迷为首发症状或在病程中出现,昏迷前有何疾病,外伤,&,药物,毒物,农药中毒史,引起昏迷的内科疾病,短暂昏迷需询问癫痫史,注意与晕厥鉴别,病史采集,2020/12/19,昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征病史采集2020/12,眼 征,对疼痛刺激的反应,脑 干 反 射,瘫 痪 体 征,脑 膜 刺 激 征,检查内容,意识障碍检查,一 般 检 查,2020/12/19,眼 征对疼痛刺激的反应脑 干 反 射瘫 痪 体,高热,-,感染性或炎症性疾病,体温过高,-,中暑或中枢性高热,体温过低,-,休克,甲状腺功能低下,低血糖,冻伤,或镇静安眠药,(,如巴比妥类,),过量,1.,体温,一般检查,2.,脉搏,缓慢有力,:,颅内压增高,过缓,(40,次,/min):,房室传导阻滞,心肌梗死,过速,:,休克,心力衰竭,高热,甲亢危象,不齐,:,心脏病,微弱无力,:,休克,内出血,2020/12/19,高热-感染性或炎症性疾病1.体温一般检查2.脉搏 缓,3.,呼吸,深快规律性呼吸,:,糖尿病酸中毒,浅速规律性呼吸,:,休克,心肺疾病,药物中毒,潮式呼吸,:,大脑半球广泛损害,中枢神经源性过度呼吸,:,中脑被盖部病变,长吸式呼吸,:,脑桥上部病变,丛集式呼吸,:,脑桥下部病变,失调式呼吸,:,延髓下部损害,一般检查,2020/12/19,3.呼吸 深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒一般检查2020/,A,大脑半球广泛损害,-,潮式呼吸,B,中脑被盖部,-,中枢神经源性过度呼吸,3.,呼吸,-,异常节律,一般检查,2020/12/19,A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸3.呼吸-异常节律一般检查,C.,脑桥上部病变,-,长吸式呼吸,D.,脑桥下部病变,-,丛集式呼吸,E.,延髓下部损害,-,失调式呼吸,3.,呼吸,-,异常节律,一般检查,2020/12/19,C.脑桥上部病变-长吸式呼吸3.呼吸-异常节律一般检查,过高,-,脑出血,高血压脑病,颅内压增高,过低,-,脱水,休克,心肌梗死,镇静药中毒,4.,血压,一般检查,5.,气味,酒味,-,急性酒精中毒,肝臭味,-,肝昏迷,苹果味,-,糖尿病酸中毒,大蒜味,-,敌敌畏中毒,氨味,-,尿毒症,2020/12/19,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高4.血压一般检查5.,6.,皮肤粘膜,黄染,:,肝昏迷,药物中毒,发绀,:,心肺疾病等引起缺氧,多汗,:,有机磷中毒,甲亢危象,低血糖,苍白,:,休克,贫血,低血糖,潮红,:,高热,阿托品类,CO,中毒征,一般检查,2020/12/19,6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷药物中毒一般检查2020/12,7.,头颅外伤体征,一般检查,眶周淤斑或称熊猫眼,Battle,征,:,耳后乳突骨表面肿胀变色,鼓膜血肿,:,鼓膜后积血,脑脊液鼻漏或耳漏,:,颅底骨折,凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,2020/12/19,7.头颅外伤体征一般检查眶周淤斑或称熊猫眼2020/12,1.,瞳孔,2.,眼底,3.,眼球位置,4.,眼球运动,眼征,2020/12/19,1.瞳孔2.眼底3.眼球位置4.眼球运动眼征2020/12/,瞳孔,一侧瞳孔散大,固定,-,该侧动眼神经受损,常见于钩回疝,双侧瞳孔散大,固定,-,中脑受损,脑缺氧,阿托品类中毒等,双侧瞳孔针尖样缩小,-,脑桥被盖损害,如脑桥出血,有机磷中毒,吗啡类中毒,一侧瞳孔缩小,-Horner,征,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,眼征,2020/12/19,瞳孔瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大眼征2020/12/19,眼底,有否视乳头水肿、出血,视乳头水肿,视乳头出血,眼征,2020/12/19,眼底视乳头水肿视乳头出血眼征2020/12/19,眼征,眼球位置,突出,:,甲亢、眶内肿瘤、,动眼神经麻痹,凹陷,:Horner,征,颈髓病变,2020/12/19,眼征眼球位置 2020/12/19,眼球运动,双眼同向性偏斜,垂直性眼球运动障碍,眼球向下向内偏斜,分离性眼球运动,眼球浮动,眼征,2020/12/19,眼球运动 眼征2020/12/19,对疼痛刺激的反应,用力压眶上缘,胸骨,判定昏迷患者疼痛反应,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度,健侧上肢防御反应,病侧无,面部疼痛表情可判断有无面瘫,去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应,2020/12/19,对疼痛刺激的反应用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应2,瘫痪体征,观察昏迷患者自发活动减少,-,判定肢体瘫,偏瘫侧下肢常呈外旋位,足底疼痛刺激下肢回缩反应差,消失,可见病理征,坠落试验,:,将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,2020/12/19,瘫痪体征 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫2020/,下肢坠落试验,图,4-1,下肢坠落试验,2020/12/19,下肢坠落试验图4-1 下肢坠落试验2020/12/19,头眼反射（玩偶头试验）,头部向左右,上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位,大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现，脑干病变反射消失,头向一侧转动无反射,(,向对侧存在,)-,该侧脑干病变,脑干反射,2020/12/19,头眼反射（玩偶头试验）脑干反射2020/12/19,眼前庭反射（冷热水试验）,注射器向一侧外耳道注入,1ml,冰水,半球弥漫性病变而脑干功能正常,:,双眼向冰水灌注侧强直性 同向运动,反应完全缺如,:,脑桥水平病变,脑干反射,2020/12/19,眼前庭反射（冷热水试验）脑干反射2020/12/19,角膜反射,如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在,脑干反射,2020/12/19,角膜反