单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一例呼吸衰竭患者的护理措施及原因分析,护理个案报告,护理个案报告,目 录,1、病例摘要,2,、,护理问题及措施,4,、护理经验与教训,3,、护理重点及护理难点,目 录1、病例摘要2、护理,一般资料,姓名：温也鲁 老年,男性，,87,岁,，病案号：,201407054,确诊为“,肺部感染,”,于,2014,年,12,月,30,日入院,诊断：,1,、中医：咳嗽病,2,、西医,;,型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；脑梗塞；帕金森病；,入院查体：,T36.5,，,P75,次,/,分，,R26,次,/,分，,BP123/82mmHg,，SPO,2,92%,神志清，精神萎，两下肺叩诊浊音，呼吸音低，可闻及湿性啰音，咳嗽咳痰，腹软，无压痛，双下肢无明显水肿,心理：社会、经济支持良好,治疗：,抗感染，化痰，平喘，,呼吸机,辅助呼吸，,抑酸护胃，维持水电解质,等,一般资料姓名：温也鲁 老年男性，87岁，病案号：20140,护理评估,1,2,3,4,带入导管：胃管,44cm,尿管,20cm,PICC,长度,41cm,外露,5cm,5,Braden,压疮评分,12,分,跌倒,/,坠床评分为,2,分,一般情况：神志清，精神萎，体型一般，,咳嗽咳痰,，,不能自主咳出，长期卧床，面色少华 皮肤无破损 二便畅,心理社会支持：良好,既往史：,脑梗塞,病史,10,余年，遗留左侧肢体瘫痪，,长期 卧床,，有 “,帕金森,”病史,5,年余,护理评估1234 带入导管：胃管44cm 尿管20cm,治疗经过,2015,年,01,月,02,日,2015,年,01,月,21,日,咳嗽咳痰，,痰难咯出,，吸出白色粘痰,80ml,每日，呼吸急促，气喘不适，口唇紫绀，,面色少华,，舌红，苔黄腻，脉细滑，血气分析示：,PCO2,：,39.7 PO2,：,59,低氧血症,明确,HB,：,8.8g/d1g,中度贫血,明确,气喘症状改善，凝血五项示：,D-,二聚体升高,大便次数多质稀,Na+,：,123mmol/L,低钠血症明确,2015,年,01,月,31,日,2015,年,02,月,03,日,咳嗽咳痰加重，呼吸急促,BP75/31 R:40,HR:68,Spo2,：,81%,。加强抗感染力度,告病重,，予多巴胺提升血压仍不能纠正，,加用阿拉明泵入,，后患者出现呼吸浅促，脉氧下降，立即,提升吸氧浓度,，吸痰数次，急查血气：,pco2,：,102.4mmhg PO2,：,47mmhg,，患者二氧化碳潴留严重，需气管插管有创呼吸机辅助呼吸，征得家属同意下，紧急请麻醉科进行,气管插管,，在呼吸机辅助呼吸下,Spo2,：,90%BP,：,90/40,恶寒发热，气管导管内可吸出白粘痰，大便次数多，,考虑感染引起 神志不清，嗜睡，血压低，目前予,去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺控制血压,治疗经过2015年01月02日 2015年01月21日咳嗽咳,治疗经过,2015,年,02,月,13,日,2015,年,02,月,23,日,患者今日今日气管插管满疗程，予,拔出导管,。即刻出现,Spo2,下降，立即给予无创呼吸机辅助呼吸，建议气管切开，患者家属拒绝，只予无创呼吸机辅助呼吸,患者神志欠清，嗜睡，气管导管内可吸出黄脓痰，小便少，考虑长期使用去甲肾对肾脏损害有关，予,速尿利尿,，今日出现血压低至,44/27mmhg,，予,输注血浆,200ml,，予,多巴胺，阿拉明升压,考虑患者痰量多，建议气管切开，家属拒绝。再次予,气管插管,2015,年,03,月,05,日,2015,年,03,月,07,日,患者神志欠清，嗜睡，气管导管内吸出黄脓痰，二便未见异常，查房示：血压低，目前需,大剂量多巴胺联合阿拉明升压,，告知家属,病情危重,，家属给予理解,治疗经过 2015年02月13日 2015年02月,治疗经过,2015,年,03,月,09,日,患者于,3,：,40,出现,脉氧测不出，,查体：脉氧,0,，血压,0,，呼吸机辅助呼吸中，考虑多脏器衰竭，呼吸衰竭。心跳骤停，循环衰竭，立即予：肾上腺素，阿托品，平衡液，去甲肾上腺素，多巴胺等治疗维持血压心跳，,04,：,10,经治疗患者血压：,70/50mmhg,脉氧测不出，心率,24,次,/,分，告知患者家属病情危重，预后极差，家属表示理解，自动出院,治疗经过 2015年03月09日患者于3：40出现,1,2,3,4,5,护理诊断,气体交换受损,清理呼吸道无效,皮肤完整性受损,呼吸机相关性肺炎,有导管滑脱的风险,12345 护理诊断气体交换受损清理呼吸道无效皮肤完整性受损,相关因素,护理,预期目标,评价,气体交换受损,呼吸道的分泌物过多,肺部感染,CO,2,潴留,病人脉氧90%以上,保持病室空气清新、温湿度适宜,协助病人排痰,氧疗,/,呼吸机辅助呼吸,病情观察,遵医嘱抗炎祛痰治疗,给予机械排痰,病人呼吸道通畅，咳嗽咳痰 未减少,相关因素护理预期目标评价气体交换受损呼吸道的分泌物过多病人脉,相关因素,护理,预期目标,评价,清理呼吸道无效,反复感染,痰液,多,而粘稠，无法自主咳出,咳嗽无力,患者气道通畅，分泌物减少或清除,保持病室空气清新、温湿度适宜,卧床休息,湿化呼吸道,促进排痰,遵医嘱给药,患者痰液质稀,机械吸痰需求次数有所减少,，,但不能自主咳痰,相关因素护理预期目标评价 清理呼吸道无效反复感染 患者气道通,皮肤完整性受损,相关因素,护理,预期目标,评价,长期卧床,营养差,药物作用,患者在院期间皮肤,完整无破损,据压疮风险分值制定护理计划,加强鼻饲营养（,五度,）,患者佩戴呼吸机面罩期间注意观察面 部皮肤,告知家属,刺激性药物,使用,注意事项,患者面部出现,5*5,的压疮，防压疮护理措施有待加强,皮肤完整性受损相关因素护理预期目标评价长期卧床患者在院期间皮,呼吸机相关性肺炎,相关因素,护理,预期目标,评价,高龄、基础病多,气管插管,不能自主咳痰,使用无创呼吸机后未出现呼吸机相关性肺炎,严格执行手卫生,、,无菌操作,加强口腔护理,、,气道湿化,抬高床头（,3045,）,采用密闭式吸痰管,呼吸机管路每周更换一次,患者发生呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎相关因素护理预期目标评价高龄、基础病多使用,有导管滑脱的风险,相关因素,护理,预期目标,评价,管道多,患者躁动,患者管道在位并通畅,妥善,固定,导管,约束,保护，必要时使用镇静剂,及时评估危险因素，做,好,预防,床头,接班,，加强巡视,PICC,导管外移,5cm,有导管滑脱的风险相关因素护理预期目标评价管道多患者管道在位并,保持呼吸道通畅,1,防止压疮,2,护理重点,防导管滑脱,2,保持呼吸道通畅1防止压疮2护理重点防导管滑脱2,保持呼吸道通畅,原 因,肺部感染,呼吸道分泌物较多,不能自主咳痰,长期卧床,对策及预防措施,环境清洁、温湿度适宜,及时清除呼吸道分泌物,湿化和雾化疗法,机械吸痰,翻身拍背,保持呼吸道通畅原 因肺部感染对策及预防措施环境清洁、,防压疮,原 因,对策及预防措施,压疮风险性评估,使用无创呼吸机前对家属做好,宣教,面罩每隔,4h,放松一次，根据情况可做局部按摩,以能,容纳,1-2,个手指,为宜不要过紧,做好皮肤护理，使用减压敷料,给患者,带全面口罩,加强,病情观察,对于,压痕明显且皮肤发红,时，可用金霉素眼膏涂抹，定时换药,面部消瘦,长时间佩戴呼吸机面罩,宣教不到位,未采取预防措施,防压疮原 因对策及预防措施压疮风险性评估面部消瘦,防导管滑脱,原 因,患者出汗置敷贴潮湿松动,患者躁动不安,宣教力度不够,巡视不到位,患者神智不清,对策及预防措施,避免敷贴潮湿，潮湿后,及时更换,患者出现躁动不安时，,做好约束,，必要时使用镇静剂,做好,导管滑脱风险评估,，向家属强调注意事项,加强巡视、床头交接,防导管滑脱原 因患者出汗置敷贴潮湿松动对策及预防措,护理难点,呼吸机相关性肺炎,1,护理难点呼吸机相关性肺炎1,护理难点,呼吸机相关性肺炎,VAP,：,指机械通气,48h,后或停用机械通气、,人工气道后,48h,内出现的肺炎,临床表现,：发热、呼吸道脓性分泌物,肺部闻及湿罗音,X,线检查：显示肺部有浸润性阴影,痰培养分离到病原菌,白细胞计数增高,护理难点呼吸机相关性肺炎VAP：指机械通气48h后或,护理难点,呼吸机相关性肺炎,机械通气时间长,呼吸道防御功能受损,呼吸机管路的污染,无菌操作不严格,高 危,因 素,在,VAP,的防治中护理工作起到了相当的作用！护理工作做得好，在很大程度减少,VAP,发生！,护理难点呼吸机相关性肺炎机械通气时间长呼吸道防御功能受,VAP,的预防,体 位,抬高患者床头,30-45,鼻饲前抽吸胃内容物，判别胃内容物残留情况，以免返流,气道管理,采用密闭式吸痰管,定时吸痰,每周更换呼吸机管路,及时倾倒冷凝水，避免流入气道,湿化、口腔护理,无菌原则,严格遵守手卫生,吸痰先吸气管插管内，再吸口鼻处，采用密闭式吸痰管,定时抽吸气道分泌物,VAP的预防体 位抬高患者床头30-45气道管理采用,预防VAP,-,护理中的不足,无菌观念不强,呼吸机相关性肺炎的概念模糊,预防VAP-护理中的不足无菌观念不强,护理经验,血管活性药物是抢救危重症患者的必备药物，有些患者对血管活性药物特别,敏感,，极微量速度的改变或,短时间的中断,，即可引起,血压。心率的波动,，不可避免要对药物进行更换,单泵更换药液的方法,：,护士配置好药物，取下泵完的注射器，更换新的药液再排气，再进行更换，该方法简单，但是会出现药液中断，患者,血压心率会有明显波动,双泵更换药液的方法,：备双注射泵,，两个注射泵药液替换泵人，两条延长管，用,三通,控制，输入时只开通三通一个通路，接备用泵三通开关关闭，待原药液即将输完时，将提前配置好的装有药液的注射器安装在备用泵上，排气，调至速度，开启新配置药液的三通，,5-10,秒后（注射泵运转时间），确定备用泵上药液正准备泵出时迅速关闭泵完药物端的三通开关，新配置药液,无间断持,续给药,血管活性药物,护理经验血管活性药物是抢救危重症患者的必备药物，有些患者对,护理经验与教训,经 验,采用密闭式吸痰管,双泵更换在血管活性药物中的使用，维持患者血压相对平稳,及时培训血管活性药物的观察要点，避免压疮发生,使用中药金银花口腔护理,使用气管插管固定器,教 训,呼吸机面罩使用期间，患者出现面部压疮,PICC,导管的异位,护理经验与教训经 验教 训,Thanks!,请各位老师指正！,Thanks!请各位老师指正！,