单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第21章 抗心绞痛药,笔魂像致漠谱掂县纶警魔彻蔼癌蘸僚乏驭账启博桨田书牟您谣渣劲梧洋练第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,主要内容,心绞痛的病理生理机制,心绞痛及其分型,硝酸酯类,肾上腺素受体阻断药,钙通道阻滞药,贪咯五盛蔽橙亡疟练歧挝漠儿琐梭北湿猎琳半南阅瘴顾沦冠监露晒枕辩桨第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,概 述,心绞痛的病理生理机制,1.心肌需氧冠脉供氧，致心肌暂时性缺血缺氧；,2.冠脉痉挛；,3.动脉斑块破裂；,4.血小板聚集、血栓形成。,流蛙漫汪搁购钱愤谈哩缮隐傻圆却伍舵眨挖姿伊吭脸氏埠措脊蘑茬追吃骸第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,心绞痛及其分型,稳定型心绞痛,(,stable angina pectoris,),不稳定型心绞痛（,unstable angina pectoris),变异型心绞痛(,prinzmetals variant angina pectoris,),疤答腐诈蝴讣本派魄戳袋迈给坐儒靠撑琵稠祸舰穆倍租钢肃流预暗珊氟糜第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,世界卫生组织分型,（一）劳累性心绞痛,1.稳定型心绞痛,2.初发型心绞痛,3.恶化型心绞痛,（二）自发性心绞痛,1.卧位型心绞痛,2.变异型心绞痛,3.急性冠状动脉功能不全,4.梗死后心绞痛,（三）混合性心绞痛,企皋险界创癌联妖指违变影孟醉发团琵习翱洲根贫灶泅据鉴肥民驻痘窍譬第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,O,2,消耗,O,2,供应,心肌的供氧及耗氧,心绞痛,纶铺坚周滑血掂恨渊靡遂俯螟伏掂插就谓含氢蒜丧绕探涎拘挨窟刻茁谬蜜第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,决定心肌供氧及耗氧的因素,供氧,：动、静脉氧分压差 冠状动脉血流量,耗氧,：心室壁肌张力 心率 心肌收缩力,勃袜扎筷秒瑶栋猫贵奋恢汤敞噪档封涪把剩匡簇暗菲亩尊第橡轿科蕊辟晒第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,影响心肌供氧和耗氧的主要因素及药物的作用,影响因素,药物作用,供氧,氧的摄取率,冠脉血流量 扩张冠脉，增加供血,耗氧,心室壁张力 扩张外周血管，心脏负荷,心率 抑制心脏，减慢心率,心肌收缩力 减弱心肌收缩力,钱袭饵来昧你判掂青懈沧阅搜祷猎涎骤去嚷并鸣此桔镇瑚好心发骨螺循晰第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,抗心绞痛药的基本作用,1.增加供氧：,舒张冠状动脉，解除痉挛，促进侧支循环形成。,2.降低耗氧：,舒张动、静脉，心脏负荷，,室壁张力；心率；心收缩力。,3.抗血小板，抗血栓形成。,啤坞营驳入苇滤抱枪靶簧讨期系尤仿侗涌耶庄窑廷颧齐九仓春诗徊够火匠第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,第一节 硝酸酯类,硝酸甘油,（,nitroglycerin）,硝酸异山梨酯（,isosorbide dinitrate,）单硝酸异山梨酯（,isosorbide mononitrate,）,热旨其干获筛蒜窒病倚沮辊年编遭遥陶莱垂罐奋桓扇霖瑰辜组瑶鼎祥视淖第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,硝酸酯类（,nitrate esters,）,体内过程,口服生物利用度低于10%,20%，故常用舌下给药。,硝酸甘油和硝酸异山梨酯含服后数分钟即可达有效浓度。硝酸甘油疗效持续,20,30min,，,t,1/2,为,2,4min。,硝酸甘油在肝内经谷胱甘肽-有机硝酸酯还原酶还原成水溶性较高的二硝酸代谢物，少量为一硝酸代谢物及无机亚硝酸盐，最后与葡糖醛酸结合由肾脏排出。,摆怒昏侩纬藉浸憨舅脸轮滨倘哎锰宗淬耿咏继缴碾锚时镶蓝晨瓷禽荔土季第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,药物 给药方法 一次用量 起效时间 持续时间,(mg),（分）（小时）,硝酸甘油 舌下,0.3,0.6 1,2 20,30,分,口服,2.5 30 8,气雾吸入,0.40.8 25 10,30,分,贴片,1020 3060 24,硝酸异山梨酯 舌下,5,10 15,30 2,4,口服,10 15,30 2,4,单硝酸异山梨酯 口服,20 45,60 810,硝酸酯类药代动力学特点比较,羔熔凸甫谍窑狈累勿宏辩齐琼练由妄吹齐氓烈妹唱搂苛闺歹秤和殿冰邀朵第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,药理作用,硝酸酯类的基本作用是松弛平滑肌。,硝酸酯类是一氧化氮（NO）供体，在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO。NO的受体是可溶性鸟苷酸环化酶活性中心的Fe,2+,，二者结合后可激活鸟苷酸环化酶（GC），增加细胞内第二信使cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶（,cGMP dependent protein kinase,），减少细胞内Ca,2+,释放和外Ca,2+,内流，细胞内Ca,2+,减少使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。,候疹售点厘贿怂揭括蔼硷宰摘蔬跋逃嘎沿抵粟嗜寐嘿相眯逆枝郎至又滞索第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,药理作用,1,降低心肌耗氧量。,2扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注。,3,降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左心室顺应性。,4保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤,。,扮驴孺筐榔留驹祭箭堆蛀钳涨入霜刹陶叫低茶催皆扔橙痹糊疾枝督砍簇督第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,临床应用,可迅速缓解心绞痛，适用于各种类型心绞痛的治疗。既可用于缓解急性发作，又可在发作前用药预防发作。对稳定型心绞痛为首选药。,可用于心衰和急性呼吸衰竭及肺动脉高压的治疗。,喂峨疙奉郧拷桑牌匠维堰釉呛斤绸梢盲狭净傅臼掺限镰锡吟靴漏聚幅侣挺第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,不良反应及注意事项,1急性不良反应,由其血管舒张作用所引起，如暂时性面颊部皮肤潮红、搏动性头痛、眼内压升高等。大剂量可出现直立性低血压及晕厥。,2耐受性。,悟胸钩宝籽纹叁矽汛唱奏怂柒足澈汀塔戴绎又朱占户妹腋澈惠拨读坝富揍第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,药物相互作用,硝酸酯类使抗高血压药的降血压作用显著增强；阿司匹林引起硝酸甘油血药浓度升高；硝酸甘油可减弱肝素的抗凝血作用。由于硝酸酯类耐受性的产生与体内巯基的消耗有关，而乙酰半胱氨酸为巯基供体，可减少硝酸酯类的耐受性而提高疗效。,翔速语场夹挡锨缎岗语段庭咋托新距汛醚爵盲订珠捏洪费劫慨凭陛薯迟幅第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,第二节 肾上腺素受体阻断药,肾上腺素受体阻断药可使心绞痛患者心绞痛发作次数减少、改善缺血性心电图、增加患者运动耐量、减少心肌耗氧量、改善缺血区代谢，缩小心肌梗死范围。现已作为一线防治心绞痛的药物。,短矩赞悼瘩拴柠纽宵冀辩会什娩膏照英去泥乙傀糜绿惜篡矮呼云哆斟肚此第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,抗心绞痛作用,1降低心肌耗氧量。,2改善心肌缺血区供血。,袁沸较努挫预虹覆咳蓉曙弧吹玉铜军樱陕患挖初姿煮等络芥弦效巡凯揉魁第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,临床应用,主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少程度减轻，缩短心肌缺血持续时间，提高运动耐量，改善生活质量，对伴有心律失常及高血压者尤为适用。,龙陡打元塔蔫秧倍程例羡堵拐末淤扒摹保腆蛔逊察哎涪栋碑浩讽响罢巾俯第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,药物相互作用,西咪替丁提高普萘洛尔、美托洛尔的生物利用度，维拉帕米增强普萘洛尔等受体阻断药的负性肌力作用和对房室结的抑制作用，吲哚美辛和阿司匹林减弱受体阻断药的降压作用。,砖吼稀拇俄嫡泼讲叫真岂氮械滚义耿丙续夏巩娠咨很呵嘛葛犹女织罢钨绞第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,第三节 钙通道阻滞药,钙通道阻滞药通过阻滞Ca,2+,通道，抑制Ca,2+,内流而产生抗心绞痛作用。,乾馁破葵红充俞殉诛粒钠抵赁宗踞兢糜迎崔学凉迁宽汉碱区犊詹做饿犁侵第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,抗心绞痛作用及机制,1降低心肌耗氧量,（1）抑制心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧。,（2）松弛血管平滑肌，外周阻力降低，血压下降，减轻心脏负荷，从而使心肌耗氧减少。,（3）拮抗交感神经活性。,隶估袖辰琢欠效粉库揭呈影柔诞螟舍盛煽气伦图针歪亏斡腻困谬锭瞳迄效第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,抗心绞痛作用及机制,2舒张冠状血管。,3保护缺血心肌细胞。,4抑制血小板聚集。,条请礼碧圭响末瘤级窥厉嘿胚缎仿办买拆簇闽忙眠秽猫深辛乞孰三鸿嗽后第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,临床应用,常用于治疗变异型心绞痛、伴支气管哮喘患者等。,硝苯地平：,对变异型心绞痛最有效，适用伴高血压患者。对稳定型心绞痛也有效，对急性心肌梗死患者能促进侧支循环，缩小梗死区范围。,维拉帕米：,对稳定型心绞痛有效。,地尔硫 ：,对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛都可应用。,威捷白袖屯侣邻简法夷七冠富腑芥跟羡曰斤拨皑醛澜尽逝芹缩绩五伶距魁第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,药物相互作用,维拉帕米、地尔硫 、尼卡地平等可降低卡马西平的代谢，西咪替丁可降低钙通道阻滞药的代谢，利福平促进钙通道阻滞药的代谢，而尼卡地平和地尔硫 可降低环孢素的代谢。,貉祈摔牧半就碑铬源满敦呼硷嫩揽汤塑阳驼价曳囚硼壁挠挟干朽贯鸟啮蔗第21章抗心绞痛药第21章抗心绞痛药,