单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道大出血患者,护理规范与急救流程,上消化道大出血患者,1,病 因,临床表现,急诊救治,护 理,1,2,3,4,主要内容,病 因临床表现急诊救治护 理1234,2,病 因,病 因,3,1,、上消化道疾病,2,、,门静脉高压,3,、,上,消化道邻近器官或组织的疾病,4,、,全身性疾病,病 因,1、上消化道疾病病 因,4,1、上消化,道疾病,（1）食管疾病 食管癌、食管损伤等。,（2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、胃癌、胃手术后病变等。,（3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。,病因（一）,1、上消化道疾病病因（一）,5,2.,门静脉高压,（,1,）各种肝硬化失代偿期。,（,2,）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。,（,3,）肝静脉阻塞综合征。,病因（二）,2.门静脉高压病因（二）,6,3.,上消化道邻近器官或组织的疾病,（,1,）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。,（,2,）胰腺疾病 急性胰腺炎并发脓肿溃破。,（,3,）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，肝或脾动脉瘤破裂。,（,4,）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,病因（三）,3.上消化道邻近器官或组织的疾病病因（三）,7,4.,全身性疾病,（,1,）血液病 白血病、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。,（,2,）尿毒症。,（,3,）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜。,（,4,）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。,（,5,）应激性溃疡 创伤、烧伤或大手术后，休克，脑血管意外或其他颅脑病变等引起的应激状态。,病因（四）,4.全身性疾病病因（四）,8,临床表现,临床表现,9,1.,呕血和（或）黑便,2.,失血性周围循环衰竭,3.,氮质血症,4.,贫血和血象变化,5.,发热,临床表现,1.呕血和（或）黑便2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.贫,10,1.,呕血和（或）黑便,是上消化道出血的特征性表现,临床表现,1.呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现临床表现,11,2.,失血性周围循环衰竭,出血量,400ml,以内可无症状,出血量,:,贫血、头晕、无力、晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。,大量出血,:,休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降脉压差缩小、脉搏快。,临床表现,2.失血性周围循环衰竭出血量400ml以内可无症状临床表现,12,3.,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高,肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留,出血后数小时血尿素氮开始上升，,24,48,小时达高峰，,3,4,天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。,如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,临床表现,3.氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症临床表现,13,4.,贫血和血象变化,一般,3,4,小时后出现贫血。上消化道大出血,2,5,小时，白细胞计数可明显升高，止血后,2,3,天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。,临床表现,4.贫血和血象变化一般34小时后出现贫血。上消化道大出血2,14,5.,发热,中度或大量出血病例，于,24,小时内发热，多在,38.5,度以下，持续数日至一周不等。,临床表现,5.发热中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度,15,胃镜检查,:,最常用和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗,上消化道出血课件,16,急诊救治,急诊救治,17,危险分层,非急性上消化道出血,低危,高危,临床治疗,药物治疗,三腔二囊压迫止血（,限于,静脉曲张出血）,急诊内镜检查和治疗,介入治疗,外科手术治疗,是,否,紧急评估,1.意识状态评估,2.气道(A)：气道是否缺乏保护,3.呼吸(B)：记录呼吸频率、呼吸质量 和氧饱和度,4.循环(C)：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间,紧急处置,1.气道保护、机械通气,2.液体复苏、输血,3.经验性联合用药：静脉Th长抑素,+PPI,；,考虑静脉曲张出血者再联用血管升压素,+广谱抗Th素,二次评估,1,.,病史,2,.全面,查体,3,.实验室和影像学,检查,4,.病情严重程度的,评估,5,.是否存在活动性出血的评估,三次评估,1,.出血预后的,评估,2,.多器官功能障碍 的诊断评估,病情稳定、门诊或住院 治疗,根据评估结果，调 整诊疗方案,呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状,急性上消化道出血,急性 上消 化道 出血 急诊 诊治,流,程,胃内容物潜血、大便潜血阳性,危险分层非急性上消化道出血低危高危临床治疗是否紧急评估1.意,18,一般急救措施,补充血容量,止 血,治疗并发症,治,疗,措,施,治疗原发病,一般急救措施补充血容量止 血治疗并发症治,19,一般急救措施,卧床休息,保持呼吸道通畅，吸氧,活动性出血时暂禁食,严密监测：,Bp,、,P,、,R,、尿量,神志、呕血与黑粪量,Hb,、,RBC,、,BUN,等。,一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅，吸氧活动性出血,20,迅速补充血容量，纠正休克,放在一切治疗措施之首。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。,紧急输血指征：,（,1,）体位改变出血晕厥、,Bp,下降、心率增快,（,2,）,SBP90 mmHg,（或较基础压下降,25%,）,（,3,）,Hb70g/L,或血细胞比容低于,25%,迅速补充血容量，纠正休克,21,止 血,1,、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,2,、非曲张静脉上消化道出血的止血措施,止 血,22,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血,（,2,）三腔二囊管压迫止血,（,3,）内镜直视下止血,（,4,）外科手术或,TIPS,（,1,）药物止血,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血（2）三腔二囊管,23,（,1,）血管加压素（,vasopressin,）,（,2,）生长抑素（,somatostatin,）,药物止血,（1）血管加压素（vasopressin）（2）生长抑素（s,24,三腔二囊管压迫止血,用于药物治疗无效时的暂时止血，,以争取时间进行其他有效治疗。,三腔二囊管压迫止血,25,内镜下止血,（,1,）,硬化剂注射,（,2,）食管曲张静脉套扎术,（,3,）组织胶注射,内镜下止血,26,外科手术或,TIPS,（经颈静脉肝内门,-,体静脉分流术）,27,非曲张静脉上消化道出血的止血,（,1,）药物治疗,（,2,）内镜治疗,（,3,）手术治疗,（,4,）介入治疗,非曲张静脉上消化道出血的止血（1）药物治疗,28,H,2,受体拮抗剂,质子泵抑制剂,（,2,）局部止血药,（,3,）,其他止血药,药物治疗,（,1,）抑制胃酸分泌药,H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂（2）局部止血药（3）其他止,29,内镜治疗,（,1,）,内镜下药物喷洒止血,（,2,）,内镜下微波止血,（,3,）,内镜下高频电凝止血,（,4,）,内镜下激光止血,（,5,）,内镜下注射药物止血等,内镜治疗,30,内镜下止血术,注射肾上腺素,注射硬化剂,钛夹止血,电凝止血,内镜下止血术注射肾上腺素注射硬化剂钛夹止血电凝止血,31,护 理,护 理,32,护理评估,（一）健康史和相关因素,发病前有无进食刺激性食物，既往有无消化性溃疡、肝硬化等病史。,（二）身体状况,1.,评估病人的生命体征，注意有无发热，休克征象。意识状态，皮肤粘膜色泽，皮肤温度，尿量,2.,辅助检查,（三）心理和社会状况,护理评估（一）健康史和相关因素,33,护理诊断,1.,潜在并发症,休克。,2.,活动无耐力,与失血性周围循环衰竭有关。,3.,恐惧,与生命或健康受到威胁有关。,4.,有受伤的危险：,创伤、窒息、误吸 与气囊压迫使食管胃底粘膜长时间受压、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。,5.,知识缺乏,缺乏相关疾病的病因及防治的知识。,护理诊断1.潜在并发症 休克。,34,护理措施,.,一般护理,1,）休息与活动,2,）饮食护理,少量出血且无呕血时，病人可进温 凉、清淡、流质饮食，以减少胃收缩、中和胃酸；大出血时应禁食；出血停止后可改为营养丰富、无刺激、易消化的半流质软食，要少量多餐，逐渐恢复正常饮食。,护理措施.一般护理,35,护理措施,出血量 估计,上消化道出血病情严重程度分级,分级,失血量,（ml）,血压,（mmHg）,心率,（/min）,血红蛋白,（g/L）,症状,休克指数,轻度,100,70100,晕厥、口 渴、少尿,1.0,重度,1500,收缩压,120,1.5,2.,病情观察,护理措施出血量 估计上消化道出血病情严重程度分级失血量血压,36,出血量是否停止的判断：,呕血、黑粪情况：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。,外周循环衰竭表现：经补液及输血后未见改善,血像变化：红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高,尿素氮：补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,2.,病情观察,护理措施,出血量是否停止的判断：2.病情观察护理措施,37,出血性休克的观察：,神志变化,脉搏、血压和呼吸情况,肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽,周围静脉特别是颈静脉充盈情况,每小时尿量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护。,2.,病情观察,护理措施,出血性休克的观察：2.病情观察护理措施,38,放置三腔管,24,小时后应放气数分钟再注气加压。,定时测压，检查气囊内压力，及时补充气体或减少气体，防止三腔管脱落或气囊破损。,患者床旁放置弯盘、卫生纸以让其吐出口水，置备一个完好的三腔管。,插管期间保持鼻粘膜的清洁，插管侧鼻腔石蜡油滴入,3,次,/,日。,3.,三腔二囊管的护理,护理措施,放置三腔管24小时后应放气数分钟再注气加压。3.三腔二囊管的,39,严密观察病情变化，定时抽吸胃液及血液。,出血停止后放出气囊内气体，再观察,24,小时，未出血可考虑拔管，拔管前口服液体石蜡,20-30ml,，拔管动作缓慢、轻巧。,昏迷病人可继续留置三腔管，但应保持呼吸道通畅。,3.,三腔二囊管的护理,护理措施,严密观察病情变化，定时抽吸胃液及血液。3.三腔二囊管的护理护,40,护理措施,4.,用药护理,用药效果观察,用药安全,护理措施4.用药护理,41,观察患者心理变化,解答患者及家属疑问,帮助患者解除紧张、恐惧心理，保持情绪稳定，更好的配合治疗和护理,5.,心理护理,护理措施,观察患者心理变化5.心理护理护理措施,42,疾病知识的指导：上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理的知识；识别出血征象和应急措施，一旦出现异常及时就诊,生活指导：保持心情愉快，合理作息；避免进食粗糙食物、刺激性食物,健康教育,疾病知识的指导：上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理的,43,去枕平卧，头偏向一侧保持呼吸通畅,建立静脉通道，止血扩张，提升血压,吸氧、保暖，,消除恐惧心理,配血备血，机械及手术止血,病情及生命体征观察,急救流程,去枕平卧，头偏向一侧保持呼吸通畅建立静脉通道，止血扩张，提升,44,谢谢,谢谢,45,