单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/11/15,产后出血的护理,2024/11/15,一、定义,胎儿娩出后,24,小时内出血量超过,500ml,者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。,产后出血是分娩期的重要的并发症，也是导致孕妇死亡的重要原因。,产后出血可发生在胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后,2,小时、产后,2,小时 至,24,小时三个时期，多发生在前两期。,2024/11/15,二、病因及诊断要点,（一）宫缩乏力,：,1.,临床表现,1,）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多,子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；,2,）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。,2.,影响子宫收缩的因素。,1,）双胎、羊水过多、巨大儿。,2,）产程延长、滞产致孕妇衰竭。,3,）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂。,4,）全身急慢性疾病。,5,）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中。,6,）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤。,7,）膀胱过度充盈。,2024/11/15,病因及诊断要点,(,二,),胎盘因素,1.,胎盘滞留：胎儿娩出后,30,分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）。,2.,胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出。,3.,胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带。,4.,胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇。,5.,胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血。,6.,胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,2024/11/15,病因及诊断要点,(,三,),软产道损伤,胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。,1.,产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血。,2.,宫口未开全，过早使用腹压致裂伤。,3.,保护会阴不当或助产手术操作不当。,4.,会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血。,5.,子宫破裂未及时发现而逐渐休克。,2024/11/15,病因及诊断要点,（五）凝血功能障碍,产后出血，血不凝固,可以由孕妇的出血性疾病所所致，也可由产科原因引起的凝血功能障碍，如：胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、妊娠高血压综合征等。,（四）剖宫产的出血问题,1.,除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大。,2.,前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘。,3.,胎儿娩出后立即剥离胎盘。,4.,胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩。,5.,若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性,DIC,大出血。,6.,子宫切口损伤。,7.,切口位置过低或过高，切口弧度欠大。,2024/11/15,三、产后出血量测量方法,(,一）常用的产后出血量测量方法：,1.,目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。,2.,面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如,55cm2,计血量,2ml,；,1010cm2,计血量,5ml,；,1515cm2,计血量,10ml,等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。,3.,容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。,4.,称重法：,出血量（,ml,）,=,（物品用后重量物品用前重量）,1.05,5.,容积法,+,称重法,出血量（,ml,）,=,容积法测量出血量,（物品用后重量物品用前重量）,1.05,（二）测量出血量的注意事项：,1.,产后,2,小时是观察和及时处理产后出血的重要时期。,2.,产后出血标准定为,500ml,然而待出血已达,500ml,时再进行处理已为时过晚，出血量达,200ml,时，即应查找原因并积极处理。,3.,注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量。,4.,在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大。,5.,产后,24,小时内要密切观察有否宫腔积血。,2024/11/15,四、预防措施,1.,严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。,2.,严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血。,3.,正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素,20U,，,5%,葡萄糖液,500ml,加入缩宫素,20U,静滴。米索前列醇,400g,嚼碎口服或肛门给药。,4.,胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血。,5.,掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带。,6.,胎儿娩出后,1015,分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理。,2024/11/15,四、预防措施,7.,阴道助产常规检查软产道有无裂伤。,8.,胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除。,9.,产后留产房观察产妇,2,小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩。,10.,准确收集并测量产后出血量，出血量达,200ml,以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后,2,小时内出血量。,11.,特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。,2024/11/15,五、处理原则,（,一）,子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩,1.,宫缩剂：,缩宫素,1020u,肌注或加入滴管内，麦角,0.2mg,肌注。米索前列醇,400g,嚼粹口服或肛门给药。,3.,按摩子宫；,A,：,在腹部用一手至于宫体部，拇指在前壁,，,其余,4,指在后，均匀而有节律按摩子宫。,B,：,一手在孕妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫上托，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫体部进行有节律的按摩子宫。（图,1,）,C,、,一手在子宫体部按摩宫体后壁，另一手握拳置阴道前穹隆挤压子宫前壁，两手相对紧压子宫并按摩，使其子宫收缩和压迫子宫内血窦。（图,2),（,1,）双手子宫按摩法,（,2,）腹部,-,阴道子宫按摩法,2024/11/15,五、处理原则,3.,不能自解小便者，消毒导尿,。,4.,子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞。,5.,宫腔填塞纱条,；或通过宫颈在宫腔内放置,30ml,的气囊的,30,号导尿管，起到填塞止血的作用。,6,出血仍不止，应行子宫次全切除。,（,二）胎盘因素：原则是助娩胎盘,1.,明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。,子宫动脉结扎图,2024/11/15,五、处理原则,2.,经脐静脉推注生理盐水,1020ml+,缩宫素,20U,。,3.,行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。,4.,若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。,5.,若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。,（三）软产道裂伤 缝合止血。,（四）凝血功能障碍 原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。,2024/11/15,六、产科失血性休克的急救、治疗,（一）综合措施,1.,立即止血。；,2.,关心、安慰、精神支持。,3.,体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高,20o,，呼吸困难者，头肩亦抬高,20o,）。,4.,呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力。,5.,建立,23,条静脉通道，安置尿管。,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液,1.,原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖。,2.,快速补充足够血容量（总量超过失血量,2,倍）。,A.,首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）。,B.,血浆增容剂：右旋糖苷、,706,代血浆。可改善微循环。,C.,输血：补充失血量的,1/32/3,。,2024/11/15,六、产科失血性休克的急救、治疗,全血,(,新鲜最好,),：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力。,血浆（,FFP,）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子。,浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（,HCT2530%,）。,血小板：多用于凝血障碍。,（三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理。,（四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（,25ml/h,），速尿（,20-40mg,静滴），甘露醇（,125-250ml,，半小时内，静滴）。,（,2024/11/15,六、产科失血性休克的急救、治疗,五）应用心、血管活性药。,严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰,0.20.4mg,（,P,120,次,/,分）；短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量，,多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管 用法：,520mg%,静滴。,麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药。,（六）纳络酮的应用,阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压,用法：,10g 4mg/kg,静脉滴注效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好,（七）抗感染,2024/11/15,七、转诊,（一）转诊指征,1.,对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；,2.,对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转；,3.,产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转；,4.,如出现凝血障碍应立即上转；,5.,如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转；,2024/11/15,七、转诊,（二）转诊过程的处理,1.,产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征；,2.,保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗；,3.,转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂；,4.,转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机；,5.,医生护士全程陪同,2024/11/15,谢谢！,