,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,最新课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,最新课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,最新课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,最新课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,最新课件,*,产科术后镇痛,1,最新课件,产科术后镇痛1最新课件,内容,一、术后镇痛概述,二、产科镇痛特点和方法,三、目前存在问题,2,最新课件,内容一、术后镇痛概述2最新课件,一、概述：手术后疼痛危害,急性疼痛对躯体机能的负面影响,心血管系统,内分泌系统,影响手术后恢复,形成疼痛恐惧的记忆,迁延成为慢性疼痛甚至,神经病理性疼痛,影响医院和科室的,服务声誉,产妇剖宫产术后疼痛,影响活动,影响照料新生儿,母婴沟通,影响哺乳,要求：安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少,3,最新课件,一、概述：手术后疼痛危害急性疼痛对躯体机能的负面影响产妇剖宫,疼痛消失,急性组织损伤,急性疼痛,神经系统可塑性改变,慢性疼痛,正常恢复,药物治疗,自发痛 牵涉痛 痛觉过敏 痛觉超敏,疼痛异化 精神心理损害,神经微创介入治疗,神经病理,神经生化,神经电生理,神经病理性疼痛,4,4,最新课件,疼痛消失急性组织损伤急性疼痛神经系统可塑性改变慢性疼痛正常恢,从急性到慢性手术后疼痛发生率,手 术,发生率,（,）,参考文献,乳腺,25-56,Wallace et al.1996:66-195 Pain,腹肌沟疝,19,Callesen et al.1999:188-355 JACS,腹肌沟疝（补片）,43,Nienhuij et al.2005.92:33 Brit.J.Surgery,体外循环手术,56,Eisenberg et al.2001.92:11 Pain,44,Bar-El et al.2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery,骨盆创伤,48,Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain,髋关节成形,28,Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica,5,最新课件,从急性到慢性手术后疼痛发生率手 术发生率（）参考文献,手术前因素包括,：,中到重度痛长于,1,个月、精神易激，多次手术（,Perkins,和,Kehlet,）,术中和术后因素包括,：,损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，,其中最突出的因素是术后痛控制不佳。,周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病 理性疼痛的主要机制,。,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,6,最新课件,手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术,产科转变成慢性疼痛情况,疼痛和产后抑郁有一定关系,?,7,最新课件,产科转变成慢性疼痛情况 疼痛和产后抑郁有一定关系?7最新课,剖宫产术后,脊髓后脚阿片受体,切口外周伤害性刺激,中枢,子宫下段扩张，会阴扩张,体神经痛,（切口痛）,子宫收缩,局部血管缺血，组织缺氧,内脏神经痛,（宫缩痛）,炎症介质,吗啡,神经末梢受压,NSAIDs,？,8,最新课件,剖宫产术后脊髓后脚阿片受体切口外周伤害性刺激中枢子宫下段扩张,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs,抑制,COX,过量,表达降低,中枢敏化,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,NSAIDs,抑制,COX,过量,表达降低,外周敏化,术后镇痛主张多模式镇痛,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,刀口痛,9,最新课件,外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量,二、剖宫产术后镇痛特点和方法,途径,全身用药,:iv,、皮下、,IM,硬膜外、鞘内,局部用药,PCEA,药物,吗啡,:,芬太尼、舒芬太尼,曲马多,非甾体抗炎,（,NSAIDs,）,局麻药物,（罗哌卡因、左布比卡因）,其他：,10,最新课件,二、剖宫产术后镇痛特点和方法途径药物10最新课件,产妇术后疼痛,影响恢复,患者的不适感，满意度下降,影响行走活动,影响照料新生儿母婴沟通,影响哺乳,要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少,11,最新课件,产妇术后疼痛影响恢复11最新课件,12,最新课件,12最新课件,1,、,常用,硬膜外或鞘内吗啡：,优点,用药量少：,镇痛效果确切，时间长,不影响病人的活动,乳汁中少（没有顾虑）,缺点,最常见 红斑瘙痒,其次 恶心呕吐,罕见 呼吸抑制,尿潴留,宫缩痛效果差,疼痛空白区,0.2mg-0.4mg,美国专用于蛛网膜下腔,2mg-4mg,硬膜外腔,13,最新课件,1、常用硬膜外或鞘内吗啡：优点缺点0.2mg-0.4mg 美,研究生：邵春莹,指导教师：孟凌新 教授,复合静注氟比洛芬酯及雷莫司琼对剖宫产术后硬膜外吗啡作用的影响,The impact of intravenous Flurbiprofen axetil and Ramosetron on epidural Morphine after Cesarean section,14,最新课件,研究生：邵春莹复合静注氟比洛芬酯及雷莫司琼对剖宫产术后硬膜外,临床资料与方法,背景及目的,结果,讨论,病例选择,吗啡组（,MC,）,25,例,吗啡复合雷莫司琼组,(LM)25,例,择期行剖宫产术产妇,患者拒绝,产科严重并发症,其他合并症及凝血功能障碍,术前恶心、呕吐、皮肤瘙痒,食物药物过敏史,ASA,级,22,38,周岁,55,85 kg,单胎,足月，初产,手术持续时间,30-60min,结束时间在当日,12,时之前,无腰硬联合麻醉禁忌症,对本研究所用药物无禁忌,吗啡复合氟比洛芬酯组,(FM)25,例,吗啡复合雷莫司琼及氟比洛芬酯组,(FLM)25,例,15,最新课件,临床资料与方法背景及目的 结果讨论病例选择吗啡组（MC）,临床资料与方法,背景及目的,结果,讨论,麻醉方法,16,最新课件,临床资料与方法背景及目的 结果讨论麻醉方法16最新课件,临床资料与方法,背景及目的,结果,讨论,给药方法,LM,组基础上氟比洛芬酯,50mg,侧管静脉滴注,雷莫司琼,0.3mg,侧管静脉滴注,氟比洛芬酯,50mg,侧管静脉滴注,MC,FM,LM,FLM,胎儿娩出脐带夹闭,硬膜外注入,0.15%,布比卡因,5ml+2mg,吗啡,),缝合皮下,静脉不给予药物,FM,LM,术后观察,48,小时,17,最新课件,临床资料与方法背景及目的 结果讨论给药方法LM组基础上氟,背景及目的,临床资料与方法,结 果,讨 论,疼痛情况,图,1,，各随访时点静息状态切口痛,VAS,评分。,图,2,，各随访时点静息状态宫缩痛,VAS,评分。*与非氟比洛芬酯组比较,P,0.05,。,18,最新课件,背景及目的临床资料与方法 结 果讨 论疼痛情况图1，各随,背景及目的,临床资料与方法,结 果,讨 论,疼痛情况,术后追加镇痛药物情况。,A,：追加镇痛药物人数比例，,B,：手术结束至第一次追加镇痛药物时间。,*,与非氟比洛芬酯组比较,P,0.05,。,19,最新课件,背景及目的临床资料与方法 结 果讨 论疼痛情况术后追加镇,背景及目的,临床资料与方法,结 果,讨 论,不良反应发生情况,术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况四组比较，差异无统计学意义（,P,0.05,），四组患者术后均未发生产后出血。,四组术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况比较,例（,%,）,MC,（,n=24）,FM（n=25）,LM（n=23）,FLM（n=25）,P值,皮肤瘙痒,6(25.0）,3（12.0）,4(17.4)2(8.0)0.109,呼吸抑制,2（8.3）,1（4.0）,2（8.3）,0（0）,0.473,20,最新课件,背景及目的临床资料与方法 结 果讨 论不良反应发生情况术,恶心呕吐,21,最新课件,恶心呕吐21最新课件,背景及目的,临床资料与方法,结 果,讨 论,不良反应发生情况,PONV,发生情况，虽雷莫司琼组恶心呕吐发生率较低，且,II,、,III,、,IV,级人数较少，但两组比较差异无统计学意义（,P,0.05,）,。,PONV,发生情况。,A:,术后恶心呕吐发生人数比例，,B:PONV,各程度级别人数。,22,最新课件,背景及目的临床资料与方法 结 果讨 论不良反应发生情况P,2,、,PCEA,：椎管内麻醉,优点,：,比鞘内镇痛吗啡,镇痛提供了更好,少恶心和呕吐,缺点,性价比差,影响活动,药物,阿片,局麻药：浓度、个体差异等因素；比硬膜外单独应用阿片没有优势？,阿片,+,局麻药,23,最新课件,2、PCEA：椎管内麻醉优点：比鞘内镇痛吗啡药物23最新课件,3,、全身阿片类药物：全麻剖宫产,全身阿片类药物对母乳喂养的新生儿相关报道不多但理论上：当一种药物结合母乳中的蛋白质或脂肪球上时，药物可能进入乳汁。,脂溶性药物易在乳汁中（文献,14,）,（文献,1,、,4,）英国人认为全身阿片对新生儿无影响,24,最新课件,3、全身阿片类药物：全麻剖宫产全身阿片类药物对母乳喂养的新生,Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs,酮洛酸：美国、中国,凯芬：中国、日本,特耐,X,多模式和宫缩痛都是必要的,理论上：产科高凝（,COX-1,有人研究对凝血功能,PT APTT,无影响（时间）,25,最新课件,Nonsteroidal Antiinflammatory,其它：,鞘内可乐定：短，减少吗啡的用量,30%,减少痛超敏,局部浸润和腹壁神经阻滞,非药物,:,电刺激、针灸,补救：口服吗啡：双氯芬酸钾：曲马多,腹壁浸润麻醉、髂腹下神经阻滞术在剖宫产的应用,复合应用减少吗啡用量,26,最新课件,其它：鞘内可乐定：短，减少吗啡的用量30%减少痛超敏复合应,下腹横肌膜表面,神经,阻滞,Transversus abdpmanis plane block(TAP Transversus abdpmanis plane block(TAP),结论：硬膜外麻醉无用？全麻减少吗啡的用量，减少痛超敏产生和慢性疼痛的产生？,27,最新课件,下腹横肌膜表面神经阻滞Transversus abdpman,28,最新课件,28最新课件,29,最新课件,29最新课件,目的 研究超声引导下腹横肌膜表面,神经,阻滞,(TAP Block),在开腹手术,术后,镇痛,的作用。方法 在全麻下行妇科择期开腹手术患者,40,例,要求,术后,镇痛,随机双盲法分为两组,A,组在全麻下行手术,术后,静脉,镇痛,配方为芬太尼,10 g/ml,氟哌利多,2.5 mg/100 ml,持续流量,4 ml/h,B,组在全麻后手术开始前在,B,超引导下,0.188%,罗哌卡因行双侧腹横肌膜表面,神经,阻滞,(TAP Block),同时加用静脉,术后,镇痛,镇痛,配方为芬太尼,5 g/ml,氟哌利多,1.25 mg/100 ml,持续流量,4 ml/h,。观察两组的,术后,镇痛,效果和不良反应。结果,B,组,镇痛,效果优于,A,组,且恶心呕吐,呼吸抑制,嗜睡,皮肤搔痒等不良反应远低于,A,组。结论 妇科开腹手术,术后,静脉,镇痛,加用,TAP Block,是值得推广的一种新技术。,30,最新课件,目的 研究超声引导下腹横肌膜表面神经阻滞(TAP Block,三、小结：目前存在问题,金标准 鞘内吗啡（硬膜外和蛛网膜）,量,-,延长时间、辅助多模式、关注延长,2,天后镇痛，减少副作用。,全麻后镇痛：镇痛,（,1,）局部阻滞,+,辅助镇痛（对氨基乙酰酚、双路芬酸、曲马多等按时给药）,（,2,）全身阿片药物,目前不完美,（慢性疼痛）,剖宫产率：英国在增加,15-23%,中国在下降,31,最新课件,三