Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,轻微伤害事件和,未遂事件,管理,平安经验分享,公司事故、事件管理现状,一,目录,轻微伤害、未遂事件根底知识,实施方案,二,三,四,案例分析,所有与健康、平安、环境有关的事故、事件(包括突发情况)均应逐级上报至公司HSE部。,所有与健康、平安、环境有关的事故、事件均应组织调查、分析，以查明原因，制定相应的纠正和预防措施，防止同类事故、事件再次发生。,应分级建立和保存事故档案。,公司HSE体系文件中5.6.4要求：,第一局部 公司事故、事件管理现状,HSE事故、事件管理程序：,发生单位,应对其发生的原因进行调查、分析，形成记录，在本单位,公布,，同时逐级,上报,；,直属单位,、直属单位下设单位应,按月分析,HSE事故、事件发生的频次与趋势，及时采取防范措施，,指导,基层单位做好事故预防工作；,公司,HSE部将发生的原因在HSE信息,月报中发布,，做到教训在公司范围内共享。,第一局部 公司事故、事件管理现状,公司2021年,控制目标,百万工时可记录事件率控制在1.6以下,死亡、重伤、轻伤；限工事件、医疗处理事件都是可记录事件。,HSE信息系统中已建立事件统计平台,第一局部 公司事故、事件管理现状,公司事故、事件管理现状,一,目录,轻微伤害、未遂事件根底知识,实施方案,二,三,四,案例分析,为充分利用,轻微伤害事件,和,未遂事件,资源，及时分析事发原因，落实纠正和预防措施，防止和减少更大级别事故发生。,一、目的,第二局部 轻微伤害、未遂事件根底知识,二、应用范围,适用于公司所属各单位。,第二局部 轻微伤害、未遂事件根底知识,三、定义,第二局部 轻微伤害、未遂事件根底知识,轻微伤害事件,是指员工在工作时发生伤害，但未造成器官功能障碍，且能自行修复，未损失一个及以上工作日的情况。,轻微伤害事件按伤害轻重程度划分为：,急救箱事件,、,医疗处理事件,和,限工事件,。,第二局部 轻微伤害、未遂事件根底知识,急救箱事件,与工作相关的轻微伤害或轻微疾病，由急救员或具备同样能力的人员处理即可，而不一定需要专业医护人员处理的情况。,第二局部 轻微伤害、未遂事件根底知识,医疗处理事件,员工工作时受到伤害，需要由专业医生或有资质的医护人员进行处理，但不影响员工下一班次工作的伤害事件。,第二局部 轻微伤害、未遂事件根底知识,限工事件,员工工作时受到伤害，导致其下一个工作日只能做局部工作，或不能工作一个完整班次的情况。,第二局部 轻微伤害、未遂事件根底知识,未遂事件,有可能造成人们所不期望后果的事件，其结果未产生疾病、伤害、损坏或其他损失。,轻微伤害事件,限工事件,医疗处理事件,急救箱事件,未遂事件,重,轻,下一个工作日只能做局部工作或不能工作一个完整的班次,由医生处理，不影响下一班次工作,非医生处理，不影响工作,有可能但未造成任何损失和伤害,伤害轻重,衡量依据,第二局部 轻微伤害、未遂事件根底知识,公司事故、事件管理现状,一,目录,轻微伤害、未遂事件根底知识,实施方案,二,三,四,案例分析,第三局部 实施方案,现场有关人员应按相关规定进行应急处置，立即报告直接主管，并逐级报至基层单位主要领导。,基层单位主要领导及时组织相关人员对事件进行调查分析，并发布事件情况和相应的平安提示。,HSE管理员负责及时将事件发生信息录入HSE信息系统。,1、基层处理,调查人员：,属地主管、,当事人、专业技术人员、生产管理人员、HSE专业人员等。,第三局部 实施方案,假设事件的影响范围跨属地或其潜在后果较为严重，应由相应的上一级主管组织调查。,2、调查升级,本方案中的,属地主管,是指,直线管理者,。,第三局部 实施方案,事件原因分析应使用“事故/事件原因分析图 的方法查找所有原因，直至找出导致事件发生的根本原因，并制定符合实际、具有可操作性的纠正和预防措施。,3、原因分析,各级属地主管必须掌握,第三局部 实施方案,属地主管负责对纠正措施和预防措施的实施情况进行跟踪验证。,4、跟踪验证,第三局部 实施方案,事件调查应在事件发生后及时开展，但最长应在两周内完成，形成事件调查报告，并报属地主管调查负责人的上一级和HSE管理员，调查报告应附有事故/事件原因分析图。,HSE管理员应及时将事件调查报告录入HSE信息系统。,5、调查报告,第三局部 实施方案,事件调查完毕后，属地主管调查负责人的上一级应组织本属地人员召开平安分析会，讲解事件原因和应吸取的教训。,6、平安分析会,第三局部 实施方案,基层单位HSE管理员应按月将轻微伤害事件和未遂事件调查报告、统计数据进行汇总分析，提出改进建议，纳入到HSE管理综合报告中。,7、事件汇总,第三局部 实施方案,基层单位的上一级单位应定期对本单位的轻微伤害事件和未遂事件进行分类分析，预测开展趋势，提出改进建议。,HSE部门应用OA或其他形式及时向所属各单位告知事件发生情况和调查分析结果，供各单位分享。,8、经验分享,第三局部 实施方案,轻微伤害或未遂事件,现场有关人员,得知或发现,现场直接主管,基层主要领导,调查分析小组,报告,报告,属地主管,跟踪验证,属地主管,当事人,专业技术人员,生产管理人员,HSE专业人员等,对事件调查分析,事故发生相关信息,相应的平安提示,预防,成立,HSE信息系统,跨属地或潜,在后果严重,相应的上,一级主管,制定纠正措施和预,防措施,参与,发生后,向全员,发布,调查结束后,形成事件调查报告,2周内,属地主管,HSE管理员,附“,事故/事件原因分析图,”,组织本属地员工,召开安全分析会,按月将事件调查报告、统计数据,进行汇总分析，提出改进建议,定期对本单位的轻微伤害事件和未遂事件进行分,类分析，预测发展趋势，提出改进建议,方案实施流程图,向所属各单位告,知事件发生情况,和调查分析结果,供各单位分享,HSE部,通过OA或其他,事故事件原因分析图,轻微伤害事件未遂事件调查报告,HSE管理员,公司事故、事件管理现状,一,目录,轻微伤害、未遂事件根底知识,实施方案,二,三,四,案例分析,案例1：,*月*日下午15时钻井组3号机组钻机卡瓦损坏，机组继续作业，在5432/2865桩号钻到规定深度后时，二钻工*在卸钻杆时管钳脱手打中右手腕，被送到定点急救医院检查后，确诊为右手腕软组织挫伤，*第二天被调至排列监督岗位。,第四局部 案例分析,第四局部 案例分析,钻工卸钻杆时管钳打手事件,因湿滑，没握牢管钳,卡瓦损坏,操作姿势不正确,虽受过培训，但不会正确操作,配戴，但未起作用,未及时修理,制度未落实,无制度,未培训,未进行操作考核,未戴手套,有泥未清理,手套不合格,案例2：,某修理工在作业时，不慎被工具划伤了手。,第四局部 案例分析,医护人员进行了处理，回到修理厂继续参与该项维修。,同班维修工对其进行了包扎，继续参与该项维修。,手被划伤后，同组修理工立即用急救箱内纱布对其伤口进行了包扎，向组长报告，组长向维修班长报告；,班长向修理厂厂长进行了报告，送修理工到医务室进行伤口处理，回到修理厂后该修理工未继续参与维修工作；,修理厂厂长责成维修班长、组长、当事人和HSE管理员在现场对事件进行了分析，制定了整改措施；在修理厂进行了平安提示；,HSE管理员将该事件录入HSE信息系统。,第四局部 案例分析,事件处理过程：,修理工具划伤手事件,工具损坏,操作错误,疲劳作业,未更换,未保养,压力大,业务不熟练,事故/事件原因分析图,第四局部 案例分析,工作量大,班组工作人员少,培训不充分,第四局部 案例分析,纠正措施：,更换工具；,将3个小组调整为2个，减轻工作强度。,第四局部 案例分析,预防措施：,制定工具更换周期与保养程序；,有针对性地开展岗位技能培训。,轻微伤害事件/未遂事件,调查报告,第四局部 案例分析,调查小组完成事件调查报告，维修班长对整改建议进行了跟踪验证。,维修班长向修理厂厂长报告调查结果。,HSE管理员将该事件调查报告录入HSE信息系统。,修理厂厂长组织全厂员工召开了平安分析会，讲解了事件原因和应吸取的教训。,修理厂HSE管理员按月进行事件情况汇总。,上级单位告知各单位，进行经验分享。,第四局部 案例分析,案例3：,某餐厅厨师切菜时，不慎将手指切破，经医务人员处理后，可从事其他工作。,第四局部 案例分析,第四局部 案例分析,课堂练习：,1、该事件应定义为什么事件？,2、请使用“事故/事件原因分析图分析全部原因，查找根本原因。,3、制定纠正措施和预防措施。,切配厨师切手事件,刀把松动,操作姿势不正确,工作量大,未更换/维修,压力大,事件原因分析图,第四局部 案例分析,厨师长催促,家庭因素,违章,不会正确操作,人员少,光线暗,操作空间小,第四局部 案例分析,纠正措施：,1保养刀具；,2增加切配人员，减少工作强度。,第四局部 案例分析,预防措施：,1制定刀具更换与保养程序；,2加强岗位技能培训。,问题？,1、基层领导组织调查分析，发布事件情况并提示2、跨属地或其潜在后果严重的由上一级组织调查 3、找出导致事件的根本原因4、纠正和预防措施的实施及跟踪验证 5、两周内完成事件调查报告6、组织召开平安分析会7、基层按月进行汇总、调查、报告 8、基层上一级单位定期分析，提出改进建议,重点内容回忆,方案实施,1、搜集信息2、描述、定义事件3、介绍方法4、筛选现象的可能性和对事件发生的可能性5、假设 6、确定根本原因7、整理事故原因分析图8、制定纠正和预防措施,重点内容回忆,事件原因分析,谢谢！,