,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多发性大动脉炎头臂干型麻醉,Takayasus arteritis,多发性大动脉炎头臂干型麻醉Takayasus arter,1,女性，47岁，体重58kg，以头痛，头晕，周身乏力8年，左上肢麻木5年，左下肢麻木8月。,女性，47岁，体重58kg，以头痛，头晕，周身乏力8年，左上,2,头臂干型大动脉炎是以颈动脉、无名动脉、锁骨下动脉的狭窄或阻塞为主要病变的一种非特异性疾病，临床上可见明显的头面上肢及脑部缺血症状。手术治疗采用升主动脉一左、右肱(腋)动脉一颈内动脉人工血管架桥以解除上肢缺血，缓解症状，提高患者的生存质量。,头臂干型大动脉炎是以颈动脉、无名动脉、锁骨下动脉的狭窄或阻塞,3,大动脉炎的临床分型：根据血管病变部位，按Lupi-Herrea分类法分为4型：,(1)头臂动脉型：累及主动脉弓及其分支,(2)胸腹主动脉型：累及降主动脉或腹腔动脉,(3)广泛型：兼具上述两种类型的特征,(4)肺动脉型,大动脉炎的临床分型：根据血管病变部位，按Lupi-Herre,4,血管狭窄或闭塞导致的缺血症状和体征是TA的主要表现，不同部位的血管受累可导致不同的临床表现和预后,TA患者病程中出现高血压、视网膜病、主动脉瓣反流、动脉瘤形成等并发症，可作为预后不良的预测因素，其中高血压的发病率较高,血管狭窄或闭塞导致的缺血症状和体征是TA的主要表现，不同部位,5,头臂千型大动脉炎由于右头臂干、左锁骨下动脉、及左颈总动脉狭窄或阻塞，往往存在严重的脑缺血及下肢严重的高血压，围手术期管理的关键在于将血压维持在适当的水平，既要最大限度保证脑供血。又要防止外周阻力过高而致心脏泵衰竭。,头臂千型大动脉炎由于右头臂干、左锁骨下动脉、及左颈总动脉狭窄,6,切心包，暴露主动脉弓，纵切颈部双侧皮肤，暴露双侧颈总动脉至上端，建立主动脉弓至右颈总,狭窄上端的动脉临时通道，以供脑部血流,.,侧夹主动脉弓，阻断右颈总动脉狭窄上端，用（膨体）聚四氟乙烯（,Gor-Tex,）人工血管吻合，,15min,完成,.,拔除监时通路，开放右颈总动脉,.,再阻断左颈总动脉上端由,Gor-Tex,管侧切口与左颈总动脉狭窄上端吻合，,16min,完成,.,吻合后的双侧颈总动脉人工旁路血管搏动良好，关胸,.,切心包，暴露主动脉弓，纵切颈部双侧皮肤，暴露双侧颈总动脉至上,7,患者双侧颈总动脉狭窄且有明显地脑缺氧症状，围术期易发生低血压，加重脑缺血,.,术后易发生苏醒延迟、不醒及脑水肿，因此术中需维持较高水平的血压，以保证足够的脑血流灌注,.,术前镇静止痛药应酌减，术中头部冰帽降温，备多巴胺及硝普钠以维持血压平稳，视情况补血补液,.,阻断右颈总动脉，建立临时通道前，静注,0.5mg*kg-1,肝素抗凝,.,在吻合主动脉上端时，为防止大动脉出血，静脉缓滴硝普钠,0.3g*kg-1*min-1,，维持血压约,12/8kPa.,密切观察上下肢血氧饱和度差异，瞳孔的改变,.,术中避免人为压迫颈动脉窦，防止血压骤降和心跳骤停，阻断时间尽可能缩短,.,阻断前及开,放后，使血压维持比正常时略高水平，适当补液合并使用多巴胺,.,开放后，以肝素，鱼精蛋白为,11.5,的比例，静脉推注鱼精蛋白以中和肝素，防止渗血及出血倾向,.,注意术中心电图、心率的变化,.,患者双侧颈总动脉狭窄且有明显地脑缺氧症状，围术期易发生低,8,t,呼吸管理：手术前期,PETCO2,维持在,5.3 6.0 kPa,，至颈内动脉,吻合口开放时，重新调整通气参数使,PETCO2,维持在,3.3 4.0 kPa,，直至术后。循环管理：左颈内动脉吻合口开放前，维持血压不低于或稍高于原基础值。左颈内动脉吻合口开放后，可维持血压低于基础值,15%,的水平，但不得低于,30%,。予小剂量多巴胺,1 3Pg,（,/kgmin,）维持血压稳定，并维持尿量在,1 mI,（,/kg1,）。脑保护：应用低温麻醉和尼卡地平、利多卡因、激素等药物来加强脑保护。升主动脉侧壁钳夹前全身肝素化，血管,t呼吸管理：手术前期PETCO2维持在5.3 6.0 k,9,该类患者对镇静、止痛药敏感.术前用药宜减量，麻醉中镇静、止痛药也应小剂量间断给予，以免引起血压的剧烈波动。,多发性大动脉炎课件,10,监测,连续监测,ECG,、鼻温、右锁骨下静脉穿刺置管监测中心静脉压,(CVP),、左股动脉有创压、足趾无创血氧饱和度,(SP,岛,),、间断测定动脉血气、睦穿置管测脑脊液压力。,监测连续监测ECG、鼻温、右锁骨下静脉穿刺置管监测中心静脉压,11,美英报道了全麻加硬膜外麻醉1例。全麻加双侧颈丛1例，均不同程度地减少了全麻药的用量，并减轻了在胸部及颈部皮肤切口时的应激反应，维持了血压的相对稳定。,美英报道了全麻加硬膜外麻醉1例。全麻加双侧颈丛1例，均不同程,12,Ramarmthall等认为，由于病变血管本身存在着缩短，气管插管时如头位过渡后仰，可能会造成颈动脉血流进一步下降，应在麻醉插管中保持自然仰卧位，枕下稍垫高，以免对脑供血造成影响。,Ramarmthall等认为，由于病变血管本身存在着缩短，,13,术中管理,(1),呼吸管理：颈动脉重建前根据血气结果调整，,PaCO2,在正常高限，重建后使,PaCO2,在正常低限,(2),循环管理：在切皮、锯胸骨、探查锁骨下动脉、腋动脉、颈动脉时，予加深麻醉。适当补液、输血，使血压在基础值,10,内。颈动脉重建后控制性降压，使血压下降基础值,30,左右,.,适度血液稀释，,HCT,在,30,.,(3),应用激素、维生素,C,、尼莫地平、利多卡因等，以减少毛细血管的通透性，改善血管功能，维持完整的血脑屏障，保护神经细胞,避免术中高血糖,(4),脑保护：麻醉后即用冰帽降温，使鼻咽温度维持在,32,34,，颈动脉重建后给予激素、甘露醇、速尿等以降低颅内压,术中管理(1)呼吸管理：颈动脉重建前根据血气结果调整，PaC,14,诱导,平稳的麻醉是循环稳定和脑保护的基础,此类患者在麻醉诱导时极易发生低血压而加重脑缺血、缺氧,应注意平稳诱导,诱导平稳的麻醉是循环稳定和脑保护的基础,15,围术期的循环管理,S1arma,等报道,50%60%,的多发性大动脉炎患者存在继发性高血压，多为轻至中度，对血管活性药物敏感。对麻醉性镇静、镇痛药敏感性增加,围术期所用药物均用微量泵静注或稀释后缓慢静注，避免血压波动。,颈动脉开放前,(,脑缺血期,),，提高脑灌注压，避免低血压，维持,PaCO2,在正常高限，同时运用血管扩张药使脑血管扩张，增加脑供血；,颈动脉缓慢开放,，应抬高头部，适当降低血压，并利用轻度呼吸性碱中毒使,PaCO2,在低限，使增加的脑血流量有所下降，缓冲高灌的不良反应,术后,应充分镇静、镇痛，避免因疼痛、不适等使血压增高而脑过度灌注,围术期的循环管理S1arma 等报道50%60%的多发,16,适时运用白蛋白、甘露醇、速尿等脱水以达到脑保护作用。,颈动脉阻断后引起脑循环障碍，组织乏氧代谢增加，可至代谢性酸中毒，应注意及时纠正。,避免高血糖症，因为高血糖对神经功能具有明显的损害作用，尤其是在缺血、缺氧情况下更为严重。,术后继续进行头部降温，行机械辅助呼吸以降低氧耗，并提高吸入氧浓度；避免应激、躁动等引起代谢率的急聚增加和血管吻合口的破裂。,适时运用白蛋白、甘露醇、速尿等脱水以达到脑保护作用。,17,药物,咪唑安定对心血管和脑血流影响轻微；,芬太尼对循环功能干扰少，不增加颅内压，既能维持平稳的麻醉又有脑保护作用；,异丙酚可使脑氧代谢降低，且麻醉时脑血管对,CO2,的反应性仍然存在，同时异丙酚可抑制兴奋性氨基酸,-,甘氨酸等有害物质的释放。,颈动脉吻合口开放时静注硫喷妥钠，可使脑血管阻力增加，脑血流减少，颅内压下降，而且硫喷妥钠麻醉时脑氧耗量可减少,52%,，脑代谢和需能量亦降低，能提供一定的脑保护作用,药物咪唑安定对心血管和脑血流影响轻微；,18,术后管理,呼吸管理：,术后持续机械辅助呼吸，渡过脑水肿高峰期后再拔除气管导管,循环管理：,运用血管活性药使血压控制在低于基础值的,10%,以下，但不低于基础值的,30%,脑保护：,术后第一个,24h,内用冰帽维持头部低温，并用镇静、镇痛药降低脑代谢。在颈动脉吻合口开放后,72h,内，严密观察瞳孔和意识状态，定时运用激素和脱水药,术后抗凝治疗,：术后第,1,天起，用肝素微量泵持续静注，以后改用华法林治疗,术后管理呼吸管理：术后持续机械辅助呼吸，渡过脑水肿高峰期后再,19,