Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,网球肘肱骨(gngg)髁上炎,第一页，共37页。,文 献 复 习,Hohmann(1933年)及Bosworth(1955年)先后提出通过手术治疗网球肘，松解伸肌腱起点，减少(jinsho)应力和潜在的overuse；,第二页，共37页。,文 献 复 习,1936年Cyriax通过临床(ln chun)总结伸腕短肌是网球肘发病的关键解剖结构，但没有临床(ln chun)数据支持；,Goldie(1964年)及Coonrad Hopper(1973年)报道了病理改变，但没有解剖定位；,第三页，共37页。,文 献 复 习,1979年Nirschl and Pettrone报道了导致肱骨外髁炎的ERCB的病理改变，在组织学上提出(t ch)angiofibroblastic hyperplasia的概念，而后修正为angiofibroblastic tendinosis，并在病因上提出(t ch)了退变的因素（无炎性细胞浸润）。,第四页，共37页。,文 献 复 习,1980年提出肱骨(gngg)内上髁炎（解剖定位于旋前圆肌和桡侧屈腕肌），1981年提出定位于肱三头肌的后侧网球肘，组织学改变等同肱骨(gngg)外髁炎，无炎性细胞浸润。,第五页，共37页。,第三十六页，共37页。,第三十二页，共37页。,1936年Cyriax通过临床(ln chun)总结伸腕短肌是网球肘发病的关键解剖结构，但没有临床(ln chun)数据支持；,第三十三页，共37页。,第二十七页，共37页。,支具：减少应力(yngl),保护正常(zhngchng)组织；,术中发现内侧韧带磨损(m sn)或破裂，应予修复。,组织学：无炎性细胞浸润，而是退化性改变（继发于overuse,fatigue,weakness,avascular change)。,肱骨(gngg)外髁炎,第二十七页，共37页。,投掷运动员多合并鹰嘴窝滑膜炎、骨赘、软骨软化等，可合并处理并考虑关节镜。,屈肌起点是内侧的稳定结构，不适当(shdng)的松解会导致医源性不稳定（手术失败主要原因）；,保护正常(zhngchng)组织；,ERCB起点广泛，切除后不会出现明显的退缩，不需修复，防止造成医源性屈曲挛缩(lun su)；,1980年提出肱骨(gngg)内上髁炎（解剖定位于旋前圆肌和桡侧屈腕肌），1981年提出定位于肱三头肌的后侧网球肘，组织学改变等同肱骨(gngg)外髁炎，无炎性细胞浸润。,作者总结(zngji)1300例病例的定位,外髁炎：ECRB及EDC；,内上髁炎：最常见(chn jin)旋前圆肌、桡侧屈腕肌、掌长肌，其次见于尺侧屈腕肌、屈指浅肌；,后侧炎：肱三头肌。,第六页，共37页。,病 因,Overuse,第七页，共37页。,病 因,关键是肌腱的生理年龄(ninlng)：,例如运动员发病年龄(ninlng)较小，与其高频率和高强度的参与活动有关。,第八页，共37页。,间质综合征,表现为多部位(bwi)的肌腱疼痛。,Golf:leading elbowlateral tennis elbow,trailing armmedial tennis elbow,第九页，共37页。,病 理,既往认为机械性微损伤(snshng)炎性反应过程；,组织学：无炎性细胞浸润，而是退化性改变（继发于overuse,fatigue,weakness,avascular change)。,第十页，共37页。,病 理,大体：灰白发污、易碎、水肿；,显微：成纤维细胞、血管侵入，不典型的结节状结构，血管纤维组织遍布于肌腱与周围(zhuwi)组织中；,炎性细胞见于创伤修复；,第十一页，共37页。,病 理,第十二页，共37页。,病 理,血管纤维组织增生的程度与临床(ln chun)疼痛及症状持续时间有关。,第十三页，共37页。,诊 断,起始症状：活动相关性疼痛；,体征：典型的触痛位置，肌力下降，肘关节活动基本正常(zhngchng)，有时可以伸直欠15；,X线表现：20的病人有钙化或反应性增生性骨疣。,第十四页，共37页。,分 期,第十五页，共37页。,建议分期(fn q)在、期的病人采取手术治疗。,第十六页，共37页。,鉴 别 诊 断,桡神经深支卡压：早期表现为弥漫疼痛，查体神经沿途有压痛，旋后试验（），肌电图可以辅助诊断。,肘关节疾患：包括滑膜炎、软骨软化、骨疣等，病史(bn sh)、体征及X线检查可辅助诊断。,第十七页，共37页。,鉴 别 诊 断,肘关节韧带损伤：多见于内侧韧带，多发于投掷运动员，局部(jb)有明确压痛，外翻试验（）及不稳定。,尺神经压迫,第十八页，共37页。,治 疗,保守(boshu)治疗：,保护休息：refrain from overuse,not from activity.,冰敷：减少炎性物质渗出、出血及氧自由基损害。,药物及物理治疗：不能制止纤维、血管增生，只能作为治疗的一部分。,第十九页，共37页。,治 疗,康复治疗：重复非对抗性活动,支具：减少应力(yngl),控制强度及持续时间,第二十页，共37页。,手 术 治 疗,适应征：,保守治疗无效；,慢性症状4期以上(yshng)1年；,不能规律地进行康复治疗；,持续疼痛，肌无力，3次以上(yshng)激素治疗无效；,生活质量不能被患者接受。,第二十一页，共37页。,手 术 治 疗,原则：,辨别病变组织并切除；,保护正常(zhngchng)组织；,术后康复。,第二十二页，共37页。,肱骨(gngg)外髁炎,文献报道应用伸肌腱膜松解或滑移，环状韧带松解等方法，1961年Garden提出在前臂延长(ynchng)ERCB，所有方法都是减少应力，以减少组织张力为目的。,缺点：损伤外侧韧带，偶尔会导致肘关节后外侧旋转不稳定；无力；疼痛；不可预知的结果。,第二十三页，共37页。,肱骨(gngg)外髁炎,作者提倡(tchng)辨认并切除造成疼痛的病变组织。,ERCB起点（100）；EDC前缘（50）；ERCL（偶尔）。,尽管X线有20有骨疣，除非有明显触痛，可不予处理，切除可导致术后1-2个月的疼痛。,第二十四页，共37页。,肱骨(gngg)外髁炎,手术关键点：,ERCB在伸肌腱膜的附着点及所有受累组织的清除；,ERCB起点广泛，切除后不会出现明显的退缩，不需修复，防止造成医源性屈曲挛缩(lun su)；,骨钻孔加强血供，刺激修复及正常纤维腱性组织生长。,第二十五页，共37页。,肱骨(gngg)外髁炎,5的患者存在关节滑膜炎，与长期慢性网球肘有关，除非有明确的临床(ln chun)或放射学证据证实关节内病理情况存在，不必行关节内手术。,第二十六页，共37页。,肱骨(gngg)外髁炎,1996年Baker和Brooks提出关节镜技术,优点：微创,缺点：,干扰关节，造成(zo chn)不必要的损伤；,有潜在的血管神经损伤的风险；,长期结果未见优势；,关节外病变无法辨别。,第二十七页，共37页。,肱骨(gngg)外髁炎,Nirschl小切口手术：1979年提出，历经(l jn)发展。,第二十八页，共37页。,Nirschl小切口(qi ku)手术,外髁前方2.5cm 直切口；,切开伸肌腱(jjin)膜，辨认ERCB的附着点，辨别病变组织（灰白发污、易碎、水肿）并切除（椭圆型）。,第二十九页，共37页。,Nirschl小切口(qi ku)手术,第三十页，共37页。,Nirschl小切口(qi ku)手术,第三十一页，共37页。,临 床 经 验,50的病人EDC前缘有病变，一并去除；,20的病人有骨改变，需要凿除；,合并关节内改变，向远端延长(ynchng)切口，自环状韧带前方进入，行关节修复；,为改善血运，在外髁前方钻孔至松质骨，不能在外髁钻孔，防止术后疼痛及损伤EDC起点,修复ERCL，注意线头埋入，防止术后疼痛。,第三十二页，共37页。,肱 骨 内 上 髁 炎,Nirschl小切口手术，原则同上；,合并尺神经受损，行尺神经松解；,术中发现内侧韧带磨损(m sn)或破裂，应予修复。,第三十三页，共37页。,肱 骨 内 上 髁 炎,第三十四页，共37页。,肱 骨 内 上 髁 炎,病变组织：旋前圆肌、掌长肌、桡侧屈腕肌起点，偶见尺侧屈腕肌、屈指浅肌；,术前应明确压痛点，可指示病变位置；,屈肌起点是内侧的稳定结构，不适当(shdng)的松解会导致医源性不稳定（手术失败主要原因）；,关闭椭圆型切除术后的死腔。,第三十五页，共37页。,三 头 肌 腱 炎,少见，组织病理同前；,推荐压痛点后方(hufng)切入并切除病变组织，去除鹰嘴的骨赘；,投掷运动员多合并鹰嘴窝滑膜炎、骨赘、软骨软化等，可合并处理并考虑关节镜。,第三十六页，共37页。,术 后 处 理,肘关节支具：屈肘、前臂中立位2天；,主动功能锻炼术后2天开始，仍需支具保护；,7天后开始日常活动，取决于主观症状；,3周后开始抗阻力活动；,逐渐恢复体育活动：golf3-4周，tennis6-8周；,职业(zhy)运动需4-6个月后恢复。,第三十七页，共37页。,