单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,欢迎大家！,欢迎大家！,老年患者的手术麻醉,2,老年患者的手术麻醉2,主要,内容,主要病理生理及药理特点,老年人麻醉与手术的危险因素,老年人麻醉前评估与准备,老年人麻醉选择及管理,一,二,三,四,3,主要内容主要病理生理及药理特点老年人麻醉与手术的危险因素老年,概念,我国老年人标准,60,岁,国际老年人标准,65,岁,WHO,年龄划分标准：,49-59,岁,中年,60-74,岁,较老年,75-89,岁,老年,90,岁以上长寿老人,4,概念我国老年人标准60岁49-59岁60-74岁75-89岁,前言,社会老龄化的到来,一个国家,65,岁以上老年人占总人口比例超过,7%,这个国,家的人口进入了“老龄化”社会,5,前言 社会老龄化的到来5,2000,年第五次人口普查，我国,65,岁占总人口数,6.96%,2010,年第六次人口普查,65,岁占总人口数,8.8%,随着社会发展和医学进步，社会老龄化进程还会加快预计到,2020,年这一比例将会达到,20%.,据报道,50%,老龄人都要经历一次手术,6,2000年第五次人口普查，我国65岁占总人口数6.96%6,一,.,病理,生理,（一,),老年人身体成分的改变,骨骼肌萎缩（,10%,）,脂肪所占比列相对增加,(,女性更明显）,总,水量减少（细胞内液明显,),影响药物的代谢和排泄,7,一.病理生理（一)老年人身体成分的改变7,一,.,病理,生理,（二）心血管系统,老年患者心血管系统变化很大，比较突出的表现有：,心输出量减少，血液循环减慢 血栓，麻醉起效时间慢,全身动脉硬化，外周血管阻力增加 血压,心脏代偿调节功能差,评价心脏泵血功能好坏的指标？,1,心排血量,2,心脏指数,3,心力储备,4,射血分数,5,每搏功与每分功,8,一.病理生理（二）心血管系统评价心脏泵血功能好坏的指标？1心,（二）心血管系统,4.,窦房结功能减退,5.,肾上腺素能受体减少，敏感性降低,这可能是老年人 对儿茶酚胺反应差的原因。,有,研究指出老年人升高血压,20mmh,时所需去氧肾上腺素的剂量为年轻人的,2,倍,9,（二）心血管系统这可能是老年人 对儿茶酚胺反应差的原因。9,（三,）,呼吸系统,1,胸廓肺泡回缩性,2,肺泡气体交换面,积,3,肺顺应性,4,肺活量,5FEV1,6,缺氧性肺血管收缩反射,1,解剖和生理死腔,2,残气量,肺储备和气体交换功能下降,老年性低氧血症，,Pao2,下降,75,岁时下降至,735mmhg,术,后排痰困难，肺部并发症增多,10,（三）呼吸系统 1胸廓肺泡回缩性 1解剖和生理死腔肺储备,（四）肝，肾功能系统的变化,1,肝脏酶水平，肝血流量 药物的清除和代谢,2,白蛋白含量 ，血浆结合型药物 ，游离型药物,2,肾小球率过滤，肾血流量，肌酐清除率,3,对水电解质酸碱平衡调节能力差，围术期应监测,CVP,和尿量,血浆肾素活性 ，醛固酮 ，体内易潴钾排钠。,老年人对低钠血症反应甚为迟钝，应重视。,临床,上许多老人术后苏醒障碍就是由于低钠血症。,11,（四）肝，肾功能系统的变化11,一,.,药理特点,药效学改变,1,老年人对吸入麻醉药反应敏感，,随着年龄增长逐渐降低。,40,岁以上者每增加,10,岁，,MAC,约降低,4%,。,2,对静脉麻醉药敏感，麻醉剂量均应减少,50%,。,药效显著增强,消除,半衰期延长,MAC:,即肺泡最小有效浓度，指挥发性麻醉药和纯氧在一个大气压同时吸入时肺泡内能达到,50%,的病人对切皮刺激不会引起摇头，四肢运动等反应的浓度，,最低肺泡有效浓度,(MAC,）,12,一.药理特点药效学改变MAC:即肺泡最小有效浓度，指挥发性麻,一,.,药理特点,3,局部麻醉药,细胞,通透性改变，脱水,局部血流,减少，组织疏松，药物易于扩散,硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散,13,一.药理特点13,二,.,老年人麻醉,与手术的危险因素,1.,全身其他系统的并存疾病,2.,急症手术,3.,构成高死亡率的因素通常被认为是老年人手术后死亡的风险因素有：,年龄,70,岁以上。,6,个月以内有心肌梗死史。,频,发室性期前收缩。,心脏,听诊有第一心音,奔马律,或有重度瓣膜狭窄。,胸、腹部急诊手术。年龄在,80,岁以上的超高龄老人的风险在此基础上进一步加大。,14,二.老年人麻醉与手术的危险因素1.全身其他系统的并存疾病1,三,.,麻醉评估,与年龄相关的并发症是预测围术期死亡率和严重并发症发生率的重要因素。,年龄仅是预测围术期并发症的一个较小的影响因素。,15,三.麻醉评估与年龄相关的并发症是预测围术期死亡率和严重并发症,美国,ACC/AHA(2002),围术期,心血管危险性评估,高危（心源性死亡,5%,）,ASA,IV-V,明显血流动力学改变，严重影响器官功能,不稳定型冠状动脉综合症,失代偿心衰及严重心律失常,心肌梗死,不稳定型或严重心绞痛,重度房室传导阻滞,心脏病伴明显的室性心律失常,室上性心律失常而室率不能控制,16,美国ACC/AHA(2002)围术期心血管危险性评估高危（,中危（心源性死亡,5%,）,ASA,III,明显血流动力学改变，可能影响器官功能,轻度心绞痛,心肌梗死病史或,Q,波异常,代偿性心衰或有心衰史,糖尿病（胰岛素依赖型）,肾功能不全,17,中危（心源性死亡5%）ASA III轻度心绞痛心肌梗死病史,低危（心源性死亡,1%,）,ASA,I-II,血流动力学改变轻微，不影响器官功能,高龄,ECG,示,左室肥大,、,左束支传导阻滞,、,ST-T,异常,非窦性心律（房颤）,心脏功能差（不能上楼）,脑血管意外史,不能控制的高血压,18,低危（心源性死亡3h,）,大量失液和失血,中危,动脉内膜剥脱术,头颈部手术,胸腔手术,腹腔手术,大关节置换术,低危,内腔镜手术,白内障手术,乳房手术,体表手术,前列腺活检,19,手术危险性评估高危急症大手术心脏瓣膜手术大血管手术长时间手术,心功能可分为四级,纽约心脏病协会（,NYHA,）四,级,分类法,I,级,无症状,，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；,II,级,日常活动,轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；,III,轻度活动,即出现症状，但休息后尚感舒适；,IV,休息,时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动会增加不适感。,I II,级 进行一般麻醉与手术 安全性有保障,III,级 必须经术前准备与积极治疗 使心功能获得改善,IV,级 属高危病人 麻醉和手术的危险性很大。,20,心功能可分为四级纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法I I,术前评估小结,决定手术,急症或择期手术,心脏危险因素：高中低,内科治疗或,CABG,史,全身耐受情况（,METs,）,手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）,推迟手术,高危预测因素,中危预测因素,+,全身耐受力差,4,低危预测因素,+,全身耐受力差,4,中危预测因素,+,全身耐受力中等,4-7+,高危手术,21,术前评估小结决定手术急症或择期手术心脏危险因素：高中低内科治,三,.,麻醉前准备,急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治愈后,1-2,周安排,术前,1-2,周禁烟,肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态。,术,前,3-5,天应用抗生素。,22,三.麻醉前准备急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎,三,.,麻醉前准备,麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物,哮喘病人术前用,支气管扩张剂,及激素治疗,高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与患者家属说明术后需使用机械通气。,23,三.麻醉前准备麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物23,麻醉选择和应用,一、椎管内阻滞,1.,全髋置换病人，有证明曾发生过心肌梗死的病人在蛛网膜下腔阻滞下手术再次心肌梗死发生率小于,1%,，而全麻下为,2-8%,。,2.,降低血栓形成和栓塞机会；,3.,对,肺功能,影响较小。,仅适用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必须控制在,T10,左右。,用药量小。,连续硬膜外阻滞分次小量。,70,岁以上病人围术期应辅助吸氧。,24,麻醉选择和应用一、椎管内阻滞24,二、全身麻醉,病情严重,心功能储备差,手术复杂,术中会引起显著的血流动力学不稳定,预计手术时间冗长,维持呼吸道通畅，有效的给氧和,通气,喉罩 用药少，刺激性小,25,二、全身麻醉25,二、全身麻醉,主要原则：避免麻醉药引起心肌抑制,诱导：依托咪酯,0.20.3mg/kg,或丙泊酚,1-1.5mg/kg,对循环影响小。,肌松药：维库溴铵或顺式阿曲库铵心率无明显变化。,适量芬太尼,25,g/kg,，或按需用艾司洛尔,0.250.5mg/kg,，以及利多卡因,1mg/kg,，防止心动过速和血压升高。,维持可采用静吸复合麻醉，吸入全麻药浓度一般不超过,1MAC,，以免导致心肌抑制。持续输注丙泊酚和瑞芬太尼既维持一定深度麻醉，又可保持血流动力学稳定。,26,二、全身麻醉26,三、全麻和硬膜外阻滞联合应用,减少全麻药用量。,减轻手术应激反应，高位硬膜外阻滞了心脏交感神经，不会发生反射性冠状动脉收缩。,术毕清醒较早。,存在一定问题：容易发生低血压,有报道联合麻醉与全麻比较，围术期并发症等无显著差异。,27,三、全麻和硬膜外阻滞联合应用27,三,.,麻醉管理,老年患者麻醉要求比较高,：,手术过程中应监测有创动脉血压，,必要时要监测肺动脉楔压和冠状动脉灌注压。,对于气道压力的连续监测也十分必要，防止因气道压力太高而发生肺大疱、气胸等并发症。,对于血气的监测、脑代谢和灌注的监测也十分重要，,颈内静脉血氧饱和度可基本反映脑灌注状态。,高血压、有脑血管意外病史的患者还需要连续监测瞳孔大小。,28,三.麻醉管理老年患者麻醉要求比较高：28,三,.,麻醉管理,老年解剖及生理改变给麻醉带来的影响有：,1.,呼吸道,的防御反射能力随年龄增长逐渐减弱，术后身体衰弱，即使在清醒状态也可能发生误吸；,2.,老年人牙齿松动、脱落，口腔中失去支架，全麻诱导时面罩不易扣紧且易发生反流与误吸，急腹症时按饱胃处理；,3.,老年人常合并椎动脉和基底动脉供血不足，气管插管时不可把患者的头过分,后仰；,29,三.麻醉管理老年解剖及生理改变给麻醉带来的影响有：29,三,.,麻醉管理,4.,老年人常合并椎动脉和基底动脉供血不足，气管插管时不可把患者的头过分后仰；,5.,老年人气管后壁变薄，气管插管时易造成损伤；,6.,老年人腰骶及髋关节易发生退行性变，对截石位耐受差，术中应妥善垫好体位。即使患者手术过程中是仰卧位，患者术后腰背疼痛往往也难以避免；,7.,老年人皮肤对胶布及,ECG,电极较敏感，有可能发生皮肤过敏。,30,三.麻醉管理4.老年人常合并椎动脉和基底动脉供血不足，气,术,中管理及监测,超高龄老人麻醉和围术期的管理十分重要，如果不是采用全麻或联合麻醉，要求镇痛必须,完善。,手术,过程中必须力求血流动力学,稳定。,术,中必须有心电监测和呼气末二氧化碳浓度的监测，重点监测心律失常及心肌供血的心电图表现。,31,术中管理及监测超高龄老人麻醉和围术期的管理十分重要，如果不是,术中管理及监测,4.,即时评价心肌灌注、心肌耗氧。,5.,手术,过程中应该加强气道管理，勤吸,痰。,6.,术中,还应该注意给患者保暖，防止体温过低，加强监测体温。,7.,全麻,后应尽快恢复患者的意识，维持呼吸道通畅和循环稳定,。,8.,苏醒,指标达到要求后应该送往重症监护病房，经过观察治疗，生命体征达到平稳后才能转返病房。,32,术中管理及监测4.即时评价心肌灌注、心肌耗氧。32,超高龄老人全麻后有可能拔管困难，必要时可改鼻插管上呼吸机机械通气,。,经,面罩无创正压通气对不能配合的超高龄老人不合适。上机时间超过,24,小时后仍然不能撤机的患者、排痰不畅影响氧供的患者都应该气管切开。,33,超高龄老人全麻后有可能拔管困难，必要