单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,骨科围手术期抗菌药物的应用,1,骨科围手术期抗菌药物的应用1,抗菌药物预防应用的常见误区,抗菌谱覆盖面越,广,越好,抗菌作用力度越,强,越好,使用时间足够,长,至所有临床症状均改善,以上均会导致抗菌药物的过度使用,-,1、细菌耐药性增加,2、患者医疗费用增加，,国家医药资源浪费,3、药物相关不良反应,4、由于药物性负荷的加重，,延缓疾病的改善,2,抗菌药物预防应用的常见误区抗菌谱覆盖面越广越好2,围手术期抗菌药物应用涉及的问题,问题,A,D,B,C,E,何时开始用药？要用多长时间？,预防用药有何目的？,用药是预防哪些感染？,如何选择抗菌药物？,什么情况下需要预防用药？,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物临床应用专项整治活动方案,普通外科,I,类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,3,围手术期抗菌药物应用涉及的问题问题ADBCE何时开始用药？要,-,浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器官和腔隙感染。,-,不能预防术后其他部位感染,，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关血流感染。,目的在于,预防手术部位感染,（,SSI),围手术期预防应用抗菌药物的目的,并非所有手术都需要预防用抗菌药物,4,-浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器官和腔隙感染,手术部位感染,指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。,两个概念,围手术期,是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。,围手术期与手术部位感染,这并不等同于一个外科病人的全部住院期,（,peri-operative period,）,（,SSI,）,5,手术部位感染两个概念围手术期围手术期与手术部位感染这并不等同,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度,预防效果循证医学证据,对细菌耐药性的影响,经济学评估,手术切口类别,手术创伤程度,手术部位污染机会和程度,可能的污染细菌种类,手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！,抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,6,围手术期预防用药原则感染发生机会、后果严重程度手术切口类别不,抗菌药物临床应用管理的背景,抗菌药物合理使用相关政策,抗菌药物临床应用指导原则,卫医发,【2004】285,号,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫医发,【2009】38,号,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,卫医发,【2011】56,号,抗菌药物临床应用管理办法,（,2012,年卫生部第,84,号令，,2012,年,8,月,1,日实施）,史上最严的“限抗令”,抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）。原抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）同时废止。,7,抗菌药物临床应用管理的背景抗菌药物合理使用相关政策7,新、旧版临床抗菌药物指导原则的区别,8,新、旧版临床抗菌药物指导原则的区别8,区别解读,手术预防用药目的：,旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。,可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，,从某种程度上，这可理解为对医生的保护,。,9,区别解读手术预防用药目的：9,区别解读,围手术期预防应用抗菌药物品种选择：,旧版仅提出了“需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用”，但未给出详细具体的推荐。,而新版在其基础上将手术类型全面细化，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分,。,10,区别解读围手术期预防应用抗菌药物品种选择：10,常见手术预防用抗菌药物-旧版卫生部38号文件,注：,1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。,2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。,3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,11,常见手术预防用抗菌药物-旧版卫生部38号文件 注：1.,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择-2015版,12,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择-2015版 12,图标注解：,1,所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。,2,胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、,或,类切口的妇产科手术，如果患者,对,-,内酰胺类抗菌药物过敏,，可用,克林霉素,+,氨基糖苷类，,或氨基糖苷类,(,硫酸依替米星）,+,甲硝唑,。,3,有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为,头孢唑啉,，第二代头孢菌素主要为,头孢呋辛,。,4,我国大肠埃希菌对,氟喹诺酮类,耐药率高，预防应用需,严加限制,。,5,表中“,”,是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,13,图标注解：13,手术切口分类-2015版,切口分类是决定是否需要抗菌药物预防的重要依据,14,手术切口分类-2015版 切口分类是决定是否需要抗菌药物预,围手术期预防应用抗菌药物的适应症,15,围手术期预防应用抗菌药物的适应症15,患者因素,高龄（,70,岁）、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、,免疫低下,、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。,容易导致,SSI,的危险因素,16,患者因素容易导致SSI的危险因素16,手术情况,手术时间长,(3h),、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和,/,或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。,容易导致,SSI,的危险因素,17,手术情况容易导致SSI的危险因素17,骨科手术切口分类,类切口 无细菌污染的手术，多数择期手术为此类切口，,如闭合骨折切开复位内固定术、关节镜手术等,类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的开放骨折,类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有异物或开,放骨折，短时间内未做处理的伤口,类切口 即明显感染的手术切口,18,骨科手术切口分类18,骨科,类（清洁）手术,一般不需,预防性使用抗菌药物,内固定物取出手术,关节镜手术,四肢闭合性软组织及骨骼损伤手术（无内固定物）,原则上不需使用,19,骨科类（清洁）手术一般不需预防性使用抗菌药物内固定物取出,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,手术范围大、时间长、污染机会增加；,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者,指征,类（清洁）手术围术期高危因素,2015年,抗菌药物临床应用指导原则,20,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关,清洁,-,污染手术（,类切口）：,手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，,需预防用,抗菌药物,。,污染手术（,类切口）,：,已造成手术部位严重污染，,需预防用,抗菌药物。,治疗性用药,污秽,-,感染手术（,类切口）：,在手术前即已开始,治疗性应用,抗菌药物，术中、术后继续，,不属预防应用范畴,。,预防用药适应症,2015年,抗菌药物临床应用指导原则,21,清洁-污染手术（类切口）：预防用药适应症2015年抗菌药,2015,版抗菌药物品种选择原则,根据手术具体情况综合考虑,选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种,尽量选择单一,抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用,头孢过敏者,：,G,+,菌,可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；,G,-,杆菌,可用氨曲南、磷霉素或,氨基糖苷类,针对,MRSA,选用,万古霉素,预防感染时，应,严格控制,用药持续,时间,不应随意选用广谱抗菌药物,作为围手术期预防用药,严格控制氟喹诺酮类,药物作为外科围手术期预防用药,22,2015版抗菌药物品种选择原则 根据手术具体情况综合考虑22,应静脉滴注，溶媒体积不超过,100,毫升，一般应,30,分钟,给药完毕，以保证有效浓度（除万古霉素、克林霉素外）。,一、二代头孢菌素为时间依赖性抗菌药物，需一日多次给药,头孢唑啉 一次,1.0g,，,tid,，,ivgtt,头孢呋辛 一次,0.75g,1.5g,，,tid,，,ivgtt,预防用药方法,-,给药途径和剂量,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，,不宜采用。,23,应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般,给药方案,给药途径：大部分为,静脉,输注，仅有少数为口服给药。,给药时机：,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前,0.5,1,小时,内或麻醉开始时给药,万古霉素,/,氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前,12,小时,开始给药,2015年,抗菌药物临床应用指导原则,24,给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。,应于切开皮肤,(,粘膜,),前,30,分钟或麻醉诱导时开始给药,（术前,30min,1,h,或1,2h）,应赶在污染发生之前，“严阵以待”。,应在手术室给药而不是在病房应召给药。,以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。,给药,时机,给药时机,25,应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药应赶在污染,预防使用抗菌药物用药时机判断,术前给药时机判断,：切皮时间（麻醉记录为准）术前给药时间（根据医院情况，可用,医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间,），准确到分。,病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算,宜在医嘱记录中,注明：“术前,30min,”或“术前1,2h”使用或“带入手术室”，且,医嘱执行时间要相符合。,26,预防使用抗菌药物用药时机判断术前给药时机判断：切皮时间（麻醉,旧版38号文件,术中追加给药,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后,4h,。,选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间,超过,3h,，或失血量超过,1500ml,，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。,27,旧版38号文件术中追加给药抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个,旧版38号文件,用药疗程,类切口手术（高危因素者）：,一般应短程用药，,择期手术结束后不必再用。,手术时间较短（,2,小时）的清洁手术，术前用药一剂即可；,若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至,24,小时,，,特殊情况可延长至,48,小时。,II,类（清洁污染）切口手术：手术预防用药时间为,24,小时，必要时延长至,48,小时；,III,类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长。,28,旧版38号文件用药疗程类切口手术（高危因素者）：28,2015版预防用药给药方案,维持时间：,覆盖时间包括手术全过程,手术时间较短（,2,h）的清洁手术,术前给药一次,。,手术时间,3,h 或,超过所用药物半衰期,2,倍以上,，或成人出血量超过,1500ml,，,术中应追加一次,。,I,类清洁手术预防用药,不超过,24,h,，心脏手术可视情况延长至,48,h,。,II类,清洁,-,污染手术和,III类,污染手术的预防用药时间亦为,24,h,，,III类,污染手术必要时延长至,48,h,。,延