,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/02/16,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/02/16,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/02/16,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性重症胰腺炎的观察与护理,2014/02/16,1,急性重症胰腺炎的观察与护理2014/02/161,内容概括,胰腺的解剖结构、生理功能,胰腺炎的常见原因与临床表现,重症胰腺炎的定义、临床特点,重症胰腺炎治疗方式、观察及护理要点,2,内容概括胰腺的解剖结构、生理功能2,胰腺的解剖结构,胰腺长,15-20cm,，宽,3-4cm,，厚,1.5-2.5cm,。分头、颈、体、尾四部,3,胰腺的解剖结构胰腺长15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-,3,胰腺生理功能,外分泌,：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分为碳酸氢盐和消化酶,内分泌,：胰岛素，主要胰岛,B,细胞产生；,A,细胞产生胰高血糖素,2014/02/16,4,胰腺生理功能外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分,胰腺的血流供应,胰头：胃十二指肠动脉的,胰十二指肠上动脉,和肠系膜上动脉的,胰十二指肠下动脉,胰体尾：脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉以及,胰背动脉,及其分支,胰横动脉,静脉：汇入脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉,2014/02/16,5,胰腺的血流供应胰头：胃十二指肠动脉的胰十二指肠上动脉和肠系膜,2014/02/16,6,胰腺的神经,交感神经节后纤维,主要终于血管，影响胰腺的外分泌,副交感神经节后纤维,终于胰腺腺泡及胰岛细胞，可控制胰腺的内外分泌,2014/02/166胰腺的神经交感神经节后纤维主要终于血管,6,常见病因及处理,诱因,机制,处理,酒精性,消化酶分泌增加,抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解,Oddi,括约肌痉挛,胆源性,胆石阻塞,Oddi.,括约肌。,“,共同通道,”,Oddi,括约肌切开，胆管内置管引流。,高血脂性,血粘滞度高,/,脂肪栓塞,-,胰腺微循环障碍,，脂肪酶之甘油三酯释放具毒性游离脂肪酸,停用升高血脂的药物，采取降脂措施,2014/02/16,7,常见病因及处理诱因机制,7,重症急性胰腺炎的定义、临床特点,重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的,10%-20%,，病情凶险、并发症多、病情进展迅速、病死率高。,2014/02/16,8,重症急性胰腺炎的定义、临床特点重症急性胰腺炎占整个急性胰腺,SAP,与,FAP,的定义,重症急性胰腺炎,-SAP,severe acute pancreatitis,急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有：上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（,Grey-Turner,征）和脐周皮下淤斑征（,Cullen,征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可以伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症。增强,CT,为诊断胰腺坏死的最有效方法，,B,超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。,暴发性急性胰腺炎,-,FAP,flumilate acute pancreatitis,在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病,72,小时内,经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发,腹腔间室综合征,。,2014/02/16,9,SAP与FAP的定义重症急性胰腺炎-SAP急性胰腺炎伴有脏器,9,SAP,：三个分期二个死亡高峰,分,期,急性反应期,：,自发病至,2,周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症,死亡高峰,第一高峰,：,急性冠脉综合征防治不当、,FAP,手术干预时机与方式决策失误,全身感染期,：,发病,2,周,-2,月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现,第二高峰,：,胰腺坏死感染相关并发症（感染性,/,腐蚀性动脉瘤破裂出血,-,消化道瘘,-,复杂腹腔感染,-,迟发性冠状动脉综合征）,残余感染期,：,时间为发病,2-3,月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘,2014/02/16,10,SAP：三个分期二个死亡高峰分急性反应期：自发病至2周，可有,10,局部并发症,急性液体积聚,发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。,影像学,-,无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚自行吸收，少数,-,急性假性囊肿或胰腺脓肿。,胰腺及胰周组织坏死,指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死,。根据感染,-,感染性胰腺坏死,+,无菌性胰腺坏死。坏死感染,-,脓毒综合症,+,增强,CT,证实坏死病灶,(,气泡征,),。包裹性坏死感染,-,不同程度的发热,/,虚弱,/,胃肠功能障碍,/,分解代谢和脏器功能受累,/,多无腹膜刺激征,/,有时可以触及上腹部或腰胁部包快,+,CT,证实胰腺或胰周包裹性低密度病灶。,急性胰腺假性囊肿,指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚,。触诊,-,少数，,增强,CT,-,多数,(,圆形或椭圆形,+,囊壁清晰,),胰腺脓肿,指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓,+,少量,/,不含胰腺坏死组织,。脓毒综合症,-,最常见表现，发生于后期,4,周。脓液,+,细菌,/,真菌培养阳性,+,含极少,/,不含胰腺坏死组织。,2014/02/16,11,自行吸收,芒硝外敷,坏死组织清除,局部盥洗引流,随访观察,手术引流,立即手术引流,局部并发症急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰,11,2014/02/16,12,SAP,治疗方案,多元化综合治疗模式,1,、一般治疗,禁饮食,+,制酸,+,抑制分泌,+,胃肠减压,2,、抗感染,(,抗生素,+,外科,),血胰屏障,+,腹腔感染（肠瘘）,+,肺部感染,+,导管感染,3,、营养治疗（,PN+EN,）,鼻胃管,+,鼻肠管,+,空肠造瘘,中心静脉,4,、,CRRT,肾脏替代治疗,CVVH/CVVHDF,5,、呼吸支持治疗,6,、早期液体复苏,7,、手术治疗,胆囊造瘘,+,胃造瘘,+,空肠造瘘,坏死组织清除,8,、微创治疗,超声引导下穿刺引流（腹腔,+,胸腔）,9,、充分冲洗引流,10,、介入治疗,假性动脉瘤栓塞,11,、中医中药,大黄,/,疏通肠道,+,皮硝,12,、,加强监测,CVP+ACS+CT+glu+cal+,2014/02/1612SAP治疗方案多元化综合治疗模式,12,肠蠕动恢复的方法,“,三步法,”,1、生大黄胃管灌注：50,g bid,2、,胃肠起搏器起搏：,3、生大黄灌肠：50,g bid,促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了基础,2014/02/16,13,肠蠕动恢复的方法“三步法”2014/02/1613,关于,“,大黄,”,排空肠道保护肠粘膜,大黄含有,蒽醌类化合物,，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道粘膜的作用。,大黄内含有的,番泻甙,具有明显的导泻作用，可以促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质在近段小肠中的吸收,大黄含有的,大黄酸、大黄素、芦荟大黄素,可以抑制肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收,大黄酚,具有止血的作用,2014/02/16,14,关于“大黄”排空肠道保护肠粘膜大黄含有蒽醌类化合物，具有,一般护理,保持病室清洁、舒适、安静。绝对卧床休息，取舒适的弯腰曲膝侧卧位或半卧位，以减轻疼痛且利于呼吸。协助完成各种生活护理。,因长期卧床，注意预防压疮护理；,解热镇痛，发热患者按医嘱给予药物或物理降温处理；,2014/02/16,15,一般护理保持病室清洁、舒适、安静。绝对卧床休息，取舒适的弯腰,保持患者呼吸道通畅，防止肺部感染等并发症；,保持胃肠减压、尿管、氧气管、输液管等通畅，注意引流液颜色、性质及量等；,如患者出现呼吸困难症状，立时吸氧，认真做好口腔护理和基础护理，腹胀严重者采取灌肠等促进排气、排便的有效处理措施。,2014/02/16,16,保持患者呼吸道通畅，防止肺部感染等并发症；2014/0,严密观察病情,密切观察患者的生命体征、神智、腹部症状，如腹痛的性质、程度、持续时间，,有无腹肌紧张、压痛和反跳痛和腹胀、肠鸣音情况。,对患者体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化情况使用心电监护仪来严密监测。,2014/02/16,17,严密观察病情密切观察患者的生命体征、神智、腹部症状，如腹痛的,定期监测血清、尿淀粉酶、血糖、尿糖、血电解质变化，同时做好血气分析，为治疗提供依据。,患者病情危重，腹痛难忍，需准确记录,24 h,出入量，及时补充血容量、利尿、纠正酸碱平衡失调，发现危急情况及时处理。,2014/02/16,18,定期监测血清、尿淀粉酶、血糖、尿糖、血电解质变化，同时做,早期禁食期间，利用胃肠外静脉营养支持治疗，以减少外分泌刺激，使肠道处于静息状态，病情稳定后方能拔出胃管。选择合适的静脉留置针和穿刺部位，并做好穿刺部位的护理，注意控制静脉炎、感染的发生。,2014/02/16,19,早期禁食期间，利用胃肠外静脉营养支持治疗，以减少外分泌,营养支持、饮食护理,由于长期禁食，患者机体常处于高分解代谢状态，必须给予胃肠外营养支持。,恢复期患者可结合以往饮食习惯，制定饮食计划并严格控制。饮食清淡、低脂，以碳水化合物为主，少量多餐，逐渐过度到普通饮食。个别患者因长期禁食，出现明显饥饿感，护士应正确指导，宣教饮食过渡重要性，防止暴饮暴食诱发,SAP,的再次发生，或导致病情加重。,2014/02/16,20,营养支持、饮食护理由于长期禁食，患者机体常处于高分解代谢状态,心理护理,由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗费用，满身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦出现并发症如肠外瘘、出血等，患者常产生恐惧、焦虑心理，甚至产生轻生的念头。,护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际行动使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消紧张恐惧焦虑的心情，使之有一个良好的心态，并积极的对待各种治疗。,2014/02/16,21,心理护理由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗,药物治疗的护理,(1)生长抑素及其类似物（奥曲肽），可直接抑制胰腺内外分泌。生长抑素使用时必须遵医嘱严格控制输液滴数，严密观察病人输液反应。,必要时建立双静脉通道，一路为生长抑素维持，一路为常规补液。,（2）,抑制胰酶活性：如乌司他丁，胞二磷胆碱,（3）抗生素应用：应遵循针对革兰氏阴性菌、厌氧菌为主，脂溶性强，有效通过血胰屏障三大原则。,（4）体外拮抗内毒素药物：血必净,22,药物治疗的护理22,(5)镇痛：对疼痛剧烈患者，可注射杜冷丁；不宜应用吗啡及阿托品，654-2等，以免引起oddi括约肌收缩及诱发或加重肠麻痹。,（6）营养支持：是治疗SAP重要措施之一，一般先肠外营养7-10天，待病情趋向缓解再考虑肠内营养，须将鼻饲管放置到Treitz韧带以下。,（7）中药：生大黄、复方制剂如清胰汤、大承气汤加减、中药皮硝外敷，临床实践证明有效。,(5)镇痛：对疼痛剧烈患者，可注射杜冷丁；不宜应用吗啡及阿,加强并发症的防治和护理,重症急性胰腺炎并发症多而且严重，其中以休克、,ARDS,（急性呼吸窘迫综合征）,、胰性脑病、肺功能不全、弥漫性腹膜炎等为死亡主要原因。根据这些并发症产生的原因，有针对性地进行评估，并及时采取相应护理措施。,24,加强并发症的防治和护理重症急性胰腺炎并发症多而且严重，其中以