,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癫痫的药物治疗,抗癫痫药,抗癫痫药治疗目的,完全控制发作,无药物不良反响,提高生活质量,抗癫痫药物治疗的现状,应用抗癫痫药正规治疗后使80%的病人得以完全控制发作，其余20%寄希望于新抗癫痫药或考虑外科治疗。,抗癫痫药的药代动力学,脑,口服,或,肌注,吸收,血浆,游离局部 结合局部,组 织,代谢产物,有活性的 无活性的,肝脏,排出,临床上以血浓度代表药代力学的结果,抗癫痫药口服后血浓度到达峰值时间 药物 达峰时间苯巴比妥 1-3h(个体间变化较大)苯妥英 8-12h扑痫酮 3h乙琥胺 4h卡马西平 4-8h丙戊酸 1-8h氯硝西泮 1-4h氯巴占 1-4h氨己稀酸 2h拉莫三嗪 1-3h托吡酯 2hh非氨酯 1-4h加巴喷丁 2-4h奥卡西平 4-5h噻加宾 1h,抗癫痫药半衰期,5半衰期 稳态血浓度,抗癫痫药目标(有效)血浓度,一、癫痫药物治疗的指征,癫痫的患病率为78,左右，一般人群中3.5一生中有一次惊厥发作。,惊厥发作癫痫,癫痫是反复固定形式发作的脑病。如可以确诊为癫痫，应早期治疗。,首次癫痫发作的治疗,积极治疗病因,尽一切可能去除诱因,复发的危险,英国前瞻性研究564例首次发作后复发率,复发的可能随观察时间延长而增加。观察至182周，78复发；6个月无发作为44，12个月无发作为32；18个月无发作为17。,病因不同复发的可能性不同,首次非热性发作后5080有第二次或更屡次发作,开始用药前应向病人及其家属说明：,1.抗癫痫药物治疗仅抑制发作而非治“本。,2.开始用药不可能使发作立即消失，需要有调整剂量或改换其他药物的时间。,3.至少应有5倍平均发作间隔的时间才能判定效果。,4.同时应用其他药物时即使是非抗癫痫药也应注意其相互影响。,5.应强调与诱发发作有关的因素：应防止饮酒，应睡眠充足，不可过度冲动。,6.应遵从医嘱按时服药，如果希望变动药物剂量或品种应与医生讨论。,二 选择抗癫痫药应考虑的因素,频度,疗效,不良反响特异性/过敏，急性与剂量相关，慢性对组织器官、代谢、认知不良反响，致畸性,药代动力学特性,药物间相互作用,易于应用,患者的情况,价格,理想AED的性质,传统一线抗癫痫药,苯巴比妥 Phenobarbital PB 鲁米那Luminal,扑咪酮 Primidne PRM (去氧苯巴比妥Desoxyphenobarbital 麦苏林),苯妥英 Phenytoin PHT (大仑丁Dilantin),酰胺咪嗪 Carbamazepine CBZ(痛可定Tegretal、痛痉宁、卡马西平),乙琥胺 Ethosuximide (柴伦丁 Zarontin),苯二氮卓类 氯硝西泮 Clonazepam CZP,丙戊酸 Valproic VPA 钠盐抗癫灵Depakine、镁盐.,丙颉草酰胺 Valpramide(癫健安),抗癫痫药的选择,*按字母顺序排列，,JME：,青少年肌阵挛癫痫，,LGS：LENNOX-GASTAUT,综合征，,WEST：,婴儿痉挛，,ACTH：,促肾上腺皮质激素，,AZM：,乙酰唑胺，,CBZ：,卡马西平，,CLB：,氯巴占，,CZP：,氯硝西泮，,ESM：,乙琥胺，,FBM：,非胺酯，,GBP：,加巴喷丁，,LTG：,拉莫三嗪，,PB：,苯巴比妥，,PHT：,苯妥英，,PRM：,扑米酮，,TGB：,噻加宾，,TPM：,托比酯，,VGB：,氨己烯酸，,VPA：,丙戊酸。,三 单药治疗及合理的多药治疗,首先应单药治疗,不良反响少,无药物间相互作用,依从性好,费用少,疗效优于不合理多药治疗,从小量开始逐渐增加至最大容许剂量或出现不良反响,减少不良反响,到达个体最正确剂量,成年人抗癫痫药的起始剂量、增加方法及维持量,*视合并的药物而定,与肝酶诱导剂合用200700，单用200600,合理的多药治疗,不同机理药物,药物动力学优势互补CBZ可以提高氯巴占浓度，VPA可提高CBZ10,11-环氧化合物浓度,相互抵消不良反响VPA使体重增加，TPM使体重下降,药效学的相互作用,四 单次发作的治疗,人口中3.5%一生中有一次惊厥发作，癫痫的患病率为78,单次发作后2年复发率为25%-52%，中位数为38%,脑电图异常者复发率为正常者的1.5-3倍,单次非诱发性发作后复发的危险,注：,：无关，,+/,：相关性尚待研究，,+,：相关性弱，,+,：相关性强或肯定。引自,Hause,单次发作后何种情况下应用抗癫痫药,肯定治疗,有结构病变,脑肿瘤：如脑膜瘤、胶质瘤等,动静脉畸形,感染：如脑脓肿、单纯疱疹脑炎,无结构性病变,兄弟而非父母有癫痫史,脑电图有明确癫痫样发放,过去曾有原因的发作如发作于其他疾病中或儿童热性惊厥,首次即为癫痫持续状态,可考虑治疗,无以上危险因素，为无诱因的发作,年龄15-60岁,从事危险工作如高空作业、重型机械、水上作业等,无干扰药物代谢的疾病,考虑不治疗虽然可以短期治疗,年龄60岁,脑电图正常,诱发性发作,睡眠中或觉醒前发作,妊娠,有血液、肝、肾疾病,酒精戒断,药物成瘾,急性疾病中发作如高热、脱水、低血糖,冲击后发作头部受打击后即刻单次发作,儿童良性癫痫,综合自,Leppik,及,Beghi,单次发作后何种情况下应用抗癫痫药,考虑不治疗虽然可以短期治疗,年龄60岁,脑电图正常,诱发性发作,睡眠中或觉醒前发作,妊娠,有血液、肝、肾疾病,酒精戒断,药物成瘾,急性疾病中发作如高热、脱水、低血糖,冲击后发作头部受打击后即刻单次发作,儿童良性癫痫,五 抗癫痫药治疗的维持、换用及终止,5 平均发作间隔 判断是否有效,如发作控制至少维持原剂量3-5年,换其他抗癫痫药,先加新药，原药不动,两者合用一段时间,逐渐停用原用药,迅速换药,准备手术病人术前定位,出现急性不良反响或中毒,发作明显增多，迅速换药使发作得到控制,停药,发作控制3-5年,停药后复发率20%-40%,影响复发的因素,起病年龄：婴幼儿复发率高，儿童期低，青少年起病复发率为儿童的1.8倍,脑电图：异常者易复发,有癫痫持续状态,发作频繁 复发率高,活动癫痫时间长,多药治疗,六 抗癫痫药物治疗中的监测,肝功能,全血象,脑电图 每6-12月一次,至少每三个月一次,抗癫痫药血浓度监测,并非所有的病人均应定期监测药物血浓度。以下情况为监测血浓度的指征：,在治疗开始后估计应到达稳态血浓度时测血浓度作为根底,确定依从性,确定剂量相关的不良反响，应测峰浓度,加用或停用多药治疗中可能有相互作用的药物时,未控制或发作增多的病人,病人有可能存在使药物血浓度改变的情况时，如低蛋白血症、妊娠、尿毒症、肝功能衰竭、胃肠道疾病等,药物血浓度高于有效浓度的上限，,最常见的原因为服药过量。,低于下限时可能有以下原因：,剂量不适当，偏小,依从性差,峰谷浓度差异大,遗传性高代谢率，苯妥英，卡马西平，丙戊酸，苯巴比妥及乙琥胺均有报告,同时服肝酶诱导剂，包括酒精,吸收不良，如合并胃肠疾病，服用抗酸剂,理论上游离浓度与疗效相关，但测定游离浓度需用特殊方法如微过滤法ultrafiltration及平衡透析法equilibrium dialysis。难以广泛用于临床。以下情况测药物游离浓度最理想：,低蛋白血症,老年人,妊娠期,尿毒症,多药合用而在蛋白结合位点上有竞争性结合时,七 儿童癫痫的治疗,新生儿 蛋白结合率低，未结合局部升高,儿童 去除率高,不良反响高于成人,八 老年人癫痫的治疗,肝脏代谢率下降,肾脏去除率低,半衰期延长,九 妊娠期癫痫的治疗,25%的癫痫病人是生育年龄的妇女,0.3%-0.4%的儿童生自癫痫的母亲,妊妇而有癫痫者13%发作始于妊娠期,8%46%发作增加 4%24%发作减少,妊娠时抗癫痫药的药代动力学,妊期AEDs血浓度下降,胃张力低及运动减少，排空延迟，还有恶心，呕吐。AEDs吸收下降，尤其在妊期前三个月，生物利用度下降,妊期血浆容积增加50%，心搏出量增加30%，血管内及细胞外液体增加，AEDs血浓度下降,妊期白蛋白浓度下降，AEDs蛋白结合率下降,妊期游离酸浓度增高，AEDs在蛋白结合部位游离,妊期血浆去除率及肾去除率增高,妊期肝脏活性增加,妊娠期如必需用抗癫痫药应遵循以下原那么,根据发作类型或综合征正确选用适宜的一种抗痫药,应用小剂量，较低浓度的单药治疗。目的是控制强直阵挛发作。其他类型发作不必强求控制发作,防止多药治疗，尤其是丙戊酸与苯巴比妥或卡马西平合用,如家族史有神经管畸形者，应防止应用丙戊酸，并定期监测药物浓度,如必需用丙戊酸，应该用缓释片，防止峰浓度过高,mg/日及多种维生素,总之，妊娠期对发作有影响，多为发作次数增多。因此有人主张妊娠期药物剂量增加1/3。但是，妊娠期服用抗癫痫药可以影响胎儿发育，增加围产期合并症。造成治疗上的两难境地。所以在服抗癫痫药期间应采取避孕措施，待发作完全控制，并停用抗癫痫药后，再考虑怀孕。,抗癫痫药与哺乳,大多数抗癫痫药可以从母亲血浆中进入乳汁。苯巴比妥、氯硝西泮可导致婴儿镇静，乙琥胺除可以使婴儿镇静外，还有过度兴奋的报告。,抗癫痫药进入乳汁的情况,注：,a：,生后48120小时；,b：24,日,引自,Vinge,愿我们共同努力帮助癫痫病人走出阴影，,提高生活质量,谢谢,