单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,第九章,带下病,第九章 带下病,1,关于带下,广义,：,泛指经带胎产杂等多种妇科疾病。,带下,生理,狭义：,病理,健康女子自青春期开始，阴道内即有少量白色或无色透明无臭的粘性液体分泌，其量不多，不致外渗，但每逢经期前后、月经中期及妊娠期量增多，以润泽阴户，防御外邪，此为生理性带下。绝经后减少。,关于带下 广义：泛指经带胎产,2,定义：,带下,量,明显增多，,色,、,质,、气,味,异常，或伴有局部外阴、阴道肿痛或瘙痒及伴有全身症状的一种疾病。,文献：,历代命名：,下白物、漏白下赤、漏带、赤白带、,沥、白沥、赤沥、白崩等。,黄帝内经骨空论：,首见“带下”之名。,金匮要略：,“妇人经水不利，,下白物,，,矾石丸主之”。,诸病源候论：,专列“带下候”，明确提出带下病,之名，并论述其病因病机。,傅青主女科：,列为首卷，并按五色带分别论,述，并认为“,带下俱是湿证,”。,创“,完带汤,”、“,易黄汤,”。,定义：文献：历代命名：下白物、漏白下赤、漏带、赤白带、,3,与西医的联系,1.阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等。,2.内分泌失调，宫颈、宫体肿瘤等引起。,与西医的联系1.阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等。,4,中医病因病机,中医病因病机,5,主要病因：,湿邪,内湿（脾肾肝）,主要病机：,湿邪伤及任带二脉，,任脉不固，带脉失约,。,主要病位：带脉、,前阴、胞宫；脾、肾、肝。,外湿,夹“瘀”,外湿夹“瘀”,6,1.脾虚湿盛,素体脾虚,饮食所伤,劳倦过度,忧思过度,损伤脾气,内湿流注下焦,运化失职,伤及任带,带下过多,1.脾虚湿盛素体脾虚损伤脾气内湿流注下焦伤及任带,7,2.肾虚失固,禀赋不足,房劳多产,年老体虚,久病伤肾,命门火衰肾阳虚损,任带失约,封藏失职肾气不固,精液滑脱,带 下 过 多,2.肾虚失固禀赋不足命门火衰肾阳虚损任带失约封藏失职肾气不固,8,3.阴虚夹湿,素体阴虚 相火偏旺,年老真阴渐亏 阴虚失守,久病失养,感受湿邪,伤及任带带下过多,3.阴虚夹湿素体阴虚 相火偏旺 感受湿邪伤及任,9,4.湿热下注,脾虚,内湿,肝郁 湿蕴化热,感受外湿,感受湿热之邪,湿热 流注下焦,损伤任带，带下过多。,4.湿热下注脾虚感受湿热之邪湿热 流注下焦 损伤任带，,10,5.热毒蕴结,摄生不慎,阴部手术消毒不严 湿毒直犯,经期产后忽视卫生,热甚化火成毒,湿毒损伤任带二脉,湿热遏久成毒,损伤任带带下过多,带下过多,5.热毒蕴结摄生不慎损伤任带带下过多带下过多,11,诊 断,诊 断,12,1.病史：,经期产后余血未净，摄生不洁或不禁房事，或妇科手术后感染邪毒史。,2.临床表现：,带下增多，伴有带下的色、质、气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛，或有尿频、尿痛等症状。,3.检查：,妇科检查：急性期有明显的体征（见表）,辅助检查：明确病原体。,1.病史：,13,带下病常见病种的鉴别,带下病常见病种的鉴别,14,特别强调,因为本病相当一部分有传染性，故病,人的性伴侣要同时治疗,！,特别强调因为本病相当一部分有传染性，故病,15,鉴别诊断：,1.,带下呈赤色,与,经间期出血、经漏,2.,带下呈赤白带或黄带淋漓,与,阴疮、子宫粘膜下肌瘤,3.,带下呈白色,与,白浊、白淫,鉴别诊断：1.带下呈赤色与经间期出血、经漏,16,辨证论治,中药治疗,辨证论治中药治疗,17,妇人秘科云：“带下之病，妇人多有之。赤者属热，兼虚兼火治之。白者属湿，兼虚兼痰治之。年久不止者，以补脾胃为主兼升提。”,辨证要点：,带下的,量、色、质、气味,。,色淡、质稀,虚寒,色黄、质稠,实热,治则：,补虚除湿为主,治脾 宜,运、,宜,升、,宜,燥,治肾 宜,补、,宜,固、,宜,涩,湿热和湿毒,宜,清、,宜,利,18,脾虚湿盛,证候：,带下量多，色白或淡黄，质稀薄，或如涕如唾，绵绵不断，无臭味；神疲肢倦，纳少便溏，或下肢微肿，面色萎黄，舌质淡或淡胖，苔白或白腻，脉缓弱。,治法：,健脾利湿，升阳止带。,方药：,完带汤,（傅青主女科）。,药味：,淮山药白术,人参苍术,白芍柴胡,陈皮,车前子,甘草,黑荆芥(祛风胜湿、收涩止带),方歌：,完带汤中二术陈，车前甘草人参从，,柴芍淮山黑芥穗，化湿止带此方尊。,湿邪化热：,带下量多，色淡黄，黏稠，有臭味等,易黄汤,（傅青主女科）,（山药 芡实 黄柏 车前子 白果）,脾虚湿盛,19,肾虚失固,证候：,带下量多，色白，质清稀如水，无臭味，淋漓不断，甚至滑脱不禁；伴头晕耳鸣，腰脊酸楚，小腹冷坠，畏寒肢冷，大便溏薄，小便清长，夜尿频多；舌质淡，苔白，脉沉弱或迟。,治法：,温肾培元，固涩止带。,方药：,内补丸,（女科切要）。,药味：,鹿茸菟丝子肉苁蓉 沙苑子（潼蒺藜）桑螵蛸,附子肉桂 黄芪 白蒺藜（刺蒺藜）紫菀茸 茯苓,方歌：,内补紫菀鹿桂附，桑螵二蒺芪苁菟，,白带晨泻腰痛烈，温肾壮阳功效著。,加减：,便溏上方去肉苁蓉，加补骨脂 肉豆蔻,白崩 固精丸,肾虚失固,20,阴虚挟湿,证候：,带下量少或量多，色黄或赤白相兼，质稠，或有臭味；阴部灼热感或瘙痒；腰膝酸软，头晕耳鸣，颧赤唇红，五心烦热，失眠多梦；舌质红，苔少或黄腻，脉细数。,治法：,益肾滋阴，清热止带。,方药：,知柏地黄丸,（症因脉治）,加,芡实、金樱子,。,药味：,熟地黄山茱萸山药 牡丹皮知母黄柏茯苓泽泻 芡实金樱子,加减：,失眠多梦,+,柏子仁 酸枣仁 远志,咽干口燥甚,沙参 玄参 麦冬,五心烦热甚,地骨皮 银柴胡,头晕目眩者,女贞子 旱莲草 白菊花 钩藤,舌苔厚腻者,薏苡仁 扁豆 车前草,阴虚挟湿,21,湿热下注,证候：,带下量多，色黄，粘稠，有臭味，或带下色白，呈豆腐渣样；阴部瘙痒，胸闷心烦，口苦口腻，纳食较差，小腹或少腹作痛；舌质红，苔黄腻，脉滑数。,治法：,清热利湿止带。,方药：,止带方,（世补斋不谢方）。,药味：,猪苓 茯苓 车前子 泽泻 茵陈 赤芍 丹皮 黄柏 栀子,牛膝,方歌：,止带方治带淋漓，茵陈栀柏芍丹皮；,二苓车泻利水湿，牛膝下行效堪奇。,肝经湿热明显,龙胆泻肝汤,湿浊偏盛,萆薢渗湿汤（,萆薢,苡仁,黄柏,赤苓 丹皮,泽泻,滑石,通草,）,湿热下注 证候：,22,湿毒蕴结,证候：,带下量多，色黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，状如米泔，臭秽难闻；小腹作痛，腰骶酸痛，口苦咽干，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。,治法：,清热解毒，除湿止带。,方药：,五味消毒饮,（医宗金鉴）,加,土茯苓、薏苡仁。,药味：,蒲公英 金银花 野菊花 紫花地丁,天葵子,土茯苓 薏苡仁,方歌：,五味消毒治诸疔，银花野菊蒲公英；,紫花地丁天葵子，煎加酒服效非轻。,加减：,带下恶臭鱼腥草 败酱 半枝莲 穿心莲 椿根皮,赤白带 二妙散（三妙散）+蒲公英 白芷 泽泻 炒贯众,苍术 黄柏（川牛膝）,湿毒蕴结 证候：,23,用药禁忌：,儒门事亲妇人赤白带下错分寒热解有“,不可骤用峻热之剂燥之,”之洗，认为：“燥之则内水涸，小溲不利则足肿面浮渐至不治”。,女科正宗带下总论亦提出“不宜专以温补燥热之剂反助邪火销灼营阴，以致火升水降，凝结浊物”。均强调不可过于温燥。此外虚证不可用寒凉克伐脾阳，湿热湿毒证早期，湿热征象明显时以及湿浊严重时均,忌过早收涩以免留邪,。,景岳全书妇人规强凋房事过度损伤肾气，导致命门不固为带下病重要原因，治疗既要服药，也要,节欲,，否则“药饵之功必不能与情窦争胜，此带浊之不易治也”。,用药禁忌：,24,辨证论治,针灸治疗,辨证论治针灸治疗,25,基本处方：,带脉 中极,次髎,阴陵泉 三阴交,随证加减：,脾虚 脾俞 气海 足三里,肾虚 肾俞 命门 关元,阴虚夹湿 肾俞 然谷 太溪,湿热下注,白环俞,曲泉 行间,湿毒蕴结 蠡沟 行间 侠溪 百虫窝,（,位于大腿内侧，血海穴上1寸。）,基本处方：带脉 中极 次髎 阴陵泉 三阴交,26,虚寒型：,针刺：主穴 复溜 三阴交,配穴 足三里 中极（,曲骨,）,艾灸：隐白、神阙,虚寒型：针刺：主穴 复溜 三阴交,27,方1：带脉、关元、气海、三阴交。,方2：取带脉之足临泣，阳维脉之外关，带下有效。,（八脉交会穴）,方3：带脉、五枢、中极。,配穴：偏虚寒者灸肾俞、脾俞。,偏湿热者针阴陵泉、行间。,临床中看到三阴交可通利带下，阴陵泉可止带下。因此，治疗初期宜取三阴交，治疗后期宜取阴陵泉。,彭静山治疗带下经验,方1：带脉、关元、气海、三阴交。彭静山治疗带下经验,28,外治法,外治法,29,1.外洗法：,用洁尔阴、肤阴洁或清热利湿解毒中药煎水来熏洗。,滴虫性阴道炎：3%硼酸液,念珠菌阴道炎：3%苏打水,2.阴道纳药法：,洁尔阴泡腾片、保妇康栓等用于各种阴道炎，双料喉风散、珍珠层粉等用于宫颈糜烂及老年性阴道炎。,滴虫性阴道炎用灭滴灵,念珠菌阴道炎抗真菌药,3.热熨法：,火熨、电灼、激光等，治疗宫颈炎。,1.外洗法：用洁尔阴、肤阴洁或清热利湿解毒中药煎水来熏洗,30,名医验案,彭静山医案,彭静山,（19082003）,，男，辽宁开原人。,首批国家级名老中医。,著有眼针疗法、针灸秘验等。,名医验案彭静山医案彭静山（19082003），男，辽宁开原,31,病史：,李某，34岁。月经素患不调，近尤白带绵绵不断，精神疲倦，四肢清冷，腰部疼痛而有冷感，大便溏薄，小便清长，苔薄白，脉沉微细。,此乃脾肾两虚，寒湿并重，冲任不固，带失约束。,法当健脾去湿，温肾升阳，以固冲任而止带下。,处方：,炙黄芪、炙党参各15克，当归、大熟地、川杜仲各10克，,苍白术各12克，,芡实米24克，乌贼骨、怀山药各10克，,煅龙牡各30克，,木槿花10克，鹿角霜4.5克，补骨脂10,克，云茯苓12克。,八剂,病史：,32,二诊：,上方这服八剂。脉象较前略明，血气初得补养，虚象尚存，仍宜补益气血，温暖脾肾。,处方：,炙党参、当归、杭芍各15克，川芎6克，熟地12克，,白术、杜仲、补骨脂、乌贼骨、茜草各10克。,三诊：,带下已止，经期亦随之正常，但经至头昏、色淡量少，脉犹虚缓。,仍拟培养气血以调补之。,处方：,当归、杭芍、炙黄芪、炙党参、茯神各12克，,阿胶(烊)6克，炒枣仁4.5克，陈皮、炙草各6克，,薪艾10克，砂仁4.5克，益母草10克，大枣3枚。,三剂。,二诊：上方这服八剂。脉象较前略明，血气初得补养，虚象尚存，仍,33,讨 论,本方,药其义有三：,一则补可扶弱；,二则涩可固脱；,三则调整经络。,补山药、人参、黄芪,涩白芍、龙骨、牡蛎、（五倍子）,提鹿角霜,提任、督，约束带脉，经络平衡，可助培元因本止带之功。,讨 论,34,本节课复习题,1.完带汤、内补丸、止带方的方剂组成及适应症有哪些？,2.带下病的辨证要点及各型证候特点。,3.湿热下注型带下的特点有哪些？,本节课复习题,35,