,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房室折返性心动过速的射频消融,首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心,张建军,房室折返性心动过速的射频消融首都医科大学附属北京朝阳医院心脏,1,导管走行及造影证实升主动脉迂曲延长，消融后间隔旁道时，导管无法跨越主动脉瓣，借助SWARTS鞘消融成功,导管走行及造影证实升主动脉迂曲延长，消融后间隔旁道时，导管无,2,房室折返性心动过速的射频消融,旁道的定位,导管的操作,靶点的判断,消融成功的标志,房室折返性心动过速的射频消融旁道的定位,3,显性预激综合症的体表心电图定位,V1导联上波的方向定左右-右侧旁道,I、avL导联对于右侧旁道的定位无价值,II、III、avF导联与V1导联上波及主波方向是定位的依据,V1导联上有r波，旁道偏离间隔,V1导联上无r波，旁道位于间隔 II、III、avF定高低,显性预激综合症的体表心电图定位V1导联上波的方向定左右-,4,显性预激综合症的体表心电图定位,V1导联上波的方向定左右-左侧旁道,I、avL导联对于左侧旁道的定位价值,I、avL导联全为负向-前侧壁,I、avL导联全为正向-后间隔、左后壁,I、avL导联一正一负-游离壁,II、III、avF导联具有参考价值,显性预激综合症的体表心电图定位V1导联上波的方向定左右-,5,显性预激综合症的体表心电图定位,V1导联的特殊表现,M型或W型QRS波群-左侧旁道,波与主波方向不一致时-波的方向价值较大-左侧旁道,显性预激综合症的体表心电图定位V1导联的特殊表现,6,大头消融导管的选择,推拉式电极导管,操作简单,适用于单向操作,Cordis webster,Ibi,Bard,Daig,旋转式导管,操作相对复杂，但适用于双向操作时,Boston scientific(EPT),大头消融导管的选择推拉式电极导管,7,射频导管的选择,（cordis webster),右侧旁道-8F蓝把加硬消融导管（90cm),左侧旁道,经主动脉逆行操作-7F消融导管(110cm),左前侧-兰把或红把大头（2.0-2.5),游离壁-红把大头(2.0),左后侧或左后间隔-黄把或红把大头(1.5-2),穿间隔操作-8F蓝把加硬消融导管（90cm),射频导管的选择（cordis webster)右侧旁道-8,8,其余公司导管的选择及评价,Ibi公司的小弯大头消融电极与Cordis 公司的红把消融电极类似，可以用于左侧旁道的消融,Ibi公司的中弯及大弯大头消融电极与Cordis 公司的蓝把和桔黄消融电极类似，可以用于右侧旁道的消融,。,其余公司导管的选择及评价Ibi公司的小弯大头消融电极与Cor,9,其余公司导管的选择及评价,其余公司导管的选择及评价,10,射频导管的操作,右侧旁道的消融,左前斜45将三尖瓣环展开,新房在后、心室在前,射频导管的操作右侧旁道的消融,11,三尖瓣环的分区,以His、Cso为标志将三尖瓣环分区,右前间隔、右前侧壁,右中间隔、右游离壁,右后间隔、右后侧壁,三尖瓣环的分区以His、Cso为标志将三尖瓣环分区,12,消融导管的操作,寻找瓣环-以cso为标志，将导管送至cso上方，导管顶端指向操作者，边打弯边推送。,调整A/V比例,间隔侧-顺时针旋转-AV,间隔侧-逆时针旋转-AV,游离壁-与间隔侧相反,His旁与后侧壁、后壁-推送导管VA,消融导管的操作寻找瓣环-以cso为标志，将导管送至c,13,增加导管的稳定性,增加导管的稳定性，贴靠良好,使用 Swarts 鞘,SR0-通用鞘管、特异的用于前间隔（12-1点）,SR1-右前侧壁（10：30-11：30）,SR2-右游离壁（9-10：30）,SR3-右后侧壁（7-9）,SR4-右后壁（5-7）,增加导管的稳定性增加导管的稳定性，贴靠良好,14,房室折反性心动过速课件,15,房室折反性心动过速课件,16,右侧游离壁消融时可将导管做成倒 U型,右侧游离壁消融时可将导管做成倒 U型,17,使用1号,SWARTS,鞘固定电及消融11点处的旁道,11点钟的旁道是导管最难固定的部位，常需使用鞘管,使用1号SWARTS鞘固定电及消融11点处的旁道11点钟的旁,18,对于9：30以上部位的旁道，导管不稳定时，可同时采用做弯结合Swarts鞘的方法，鞘管型号不好决定时，可选用0号鞘,对于9：30以上部位的旁道，导管不稳定时，可同时采用做弯结合,19,三尖瓣环低于二尖瓣环,靶点位于8点时的导管操作,三尖瓣环低于二尖瓣环,20,三尖瓣环低于二尖瓣环，右后间隔旁道消融时导管的位置及操作,三尖瓣环低于二尖瓣环，右后间隔旁道消融时导管的位置及操作,21,打弯跨越主动脉弓-避免进入其他血管分支,松解弯曲推送导管,使导管在主动脉窦内自然形成弯曲并顺时针旋转,左侧消融大头导管操作技巧,打弯跨越主动脉弓-避免进入其他血管分支左侧消融大头导,22,利用大头导管尾端的关节将大头打弯，跨越主动脉弓,利用大头导管尾端的关节将大头打弯，跨越主动脉弓,23,跨越主动脉弓后，松解关节，伸直导管，推松导管达主动脉窦,跨越主动脉弓后，松解关节，伸直导管，推松导管达主动脉窦,24,房室折反性心动过速课件,25,推送导管在主动脉窦内自然形成弯曲，弯度合适时直接推送即可进入左室，当弯度过长时，稍回撤导管，使其弯度变短，然后顺时针旋转，再推送导管进入左室,推送导管在主动脉窦内自然形成弯曲，弯度合适时直接推送即可进入,26,左后间隔旁道标测消融时，以后撤导管的方式移动导管时，应在LAO体位下进行，否则会将导管撤到中间隔，消融时可能造成传导阻滞,左后间隔旁道标测消融时，以后撤导管的方式移动导管时，应在LA,27,靶点的确定,显性旁道的消融,与体表心电图波相比-最早的心室激动部位,AV的比值没有严格的限制,左侧旁道-平齐（融合）即可试消融,右侧旁道-20ms以上,隐匿旁道的消融,与体表心电图QRS波起点相比-最早的逆行心房激动部位,靶点的确定显性旁道的消融,28,显性旁道的靶点定位,V波,显性旁道的定位要求V波要比体表心电图波提前,显性旁道的靶点定位V波 显性旁道的定位,29,靶点处V波较体表心电图的波提前43ms，消融成功,靶点处V波较体表心电图的波提前43ms，,30,逆 A,右侧旁道的逆传标测,逆 A右侧旁道的逆传标测,31,隐匿旁道的靶点定位,逆A,隐匿旁道的靶点定位逆A,32,消融方法-1,窦律下消融-消融前传,心室起搏下消融-标测逆传,前间隔及中间隔旁道-禁忌,心动过速时消融-标测逆传,导管在心率较快以及心动过速停止时易移位,心室起搏与心动过速激动顺序不一致,前间隔及中间隔旁道,消融方法-1窦律下消融-消融前传,33,消融方法-2,能量设置,温控状态-50100W/606090s,非温控状态-,消融方法-2能量设置,34,消融成功的标准,前传消失,波消失,PR间期正常,QRS波时限正常,逆传消失,AVN无逆传功能-心室起搏显示室房分离,经房室结传导-文氏现象、递减传导,消融成功的标准前传消失,35,房室结无逆传功能,房室结无逆传功能,36,旁道消融成功后，心室起搏显示，室房逆传经房室结传导,旁道消融成功后，心室起搏显示，室房逆传经房室结传导,37,房室折反性心动过速课件,38,降低复发率,确保在放电5s 内阻断旁道,尽量减少移动放电,使用温控导管，保证局部温度在50以上,降低复发率确保在放电5s 内阻断旁道,39,减少并发症,提高血管穿刺技术,气,胸、血肿、动静脉瘘、血栓形成,规范导管操作技术-心脏穿孔、导管打结、断裂、,避免无温度监测下高功率放电,心,包填塞,避免在心室起搏下消融前、中间隔旁道,减少并发症提高血管穿刺技术气胸、血肿、动静脉瘘、血栓形成,40,房室折反性心动过速课件,41,房室折反性心动过速课件,42,房室折反性心动过速课件,43,房室折反性心动过速课件,44,房室折反性心动过速课件,45,导管于中间位隔,导管位于游离壁,右前斜,左前斜,右前斜,左前斜,上图为导管位于左中间隔的图像，其特点为导管已超过冠状窦电极，似乎已跨越二尖瓣环进入左房，但心内电图，为小A波。下图为导管在游离壁的图像，左前斜位有助于鉴别,导管于中间位隔导管位于游离壁右前斜左前斜右前斜左前斜上图为导,46,房室折反性心动过速课件,47,