,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,难治性心力衰竭的综合治疗,南京医科大学第一附属医院心内科,李新立 教授,难治性心力衰竭的综合治疗南京医科大学第一附属医院心内科,定 义,难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善,定 义难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗,CAD,Hyp,CM,Valv,LVD,Remodeling,Low EF,Arrhythmias,Death,Pump Failure,CHF,Symptoms,Non Cardiac,Factors,CADLVDRemodelingLow EFArrhythm,临床分类,左心衰竭,右心衰竭,临床分类左心衰竭,一、,左 心 衰 竭,一、左 心 衰 竭,病 因,原发性心肌损害,心脏负荷过重,缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死,心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见,心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等,压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等,容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等,病 因原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心,诱 因,感染：呼吸道感染最常见,心律失常,血容量增加,过度劳累或情绪激动,治疗不当（医源性）,原有心脏病变加重或并发其他疾病,诱 因感染：呼吸道感染最常见,治 疗,药物治疗,非药物治疗,治 疗,药物治疗,利尿剂,(I,类，,A,级,),血管紧张素转换酶抑制剂,(I,类，,A,级,),血管紧张素,受体拮抗剂,受体阻滞剂,(I,类，,A,级,),醛固酮受体拮抗剂,(,类,B,级,),洋地黄类正性肌力药物：地高辛,(a,类，,A,级,),非洋地黄类正性肌力药物,8.,新药,药物治疗 利尿剂(I类，A级),利尿剂抵抗,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。,解决方案：,静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注,(10,40mg/h),；托拉噻,米,(5,20mg/h),2,种或,2,种以上利尿剂联合使用；,应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺,(2,5g/kg,-1,min,-1,),利尿剂抵抗 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量,非洋地黄类正性肌力药物,多巴胺：通过刺激,-,肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。,3-5g/kg/min,有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率,100,次,/,分的心衰病人要慎用；,多巴酚丁胺：通过刺激,1-,受体兴奋产生剂量,-,依赖正性肌力作用。起始剂量：,2-3g/kg/min,静滴，无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压；,米力农：是磷酸二酯酶抑制剂，同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。首剂,25,50g/kg,静注（大于,10min,）继以,0.25,0.5g/,（,kgmin,）静滴,非洋地黄类正性肌力药物多巴胺：通过刺激-肾上腺素能受体来增,新 药,正性肌力药物,左西孟旦（,a,类，,B,级）,钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白,C,促进心肌收缩，还通过介导,ATP,敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于,肾上腺素能刺激，可用于正接受,受体阻滞剂治疗的患者,临床研究表明，静脉滴注可明显增加急性心衰患者,CO,和每搏量，降低,PCWP,、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率,用法：首剂,12-24,g/kg,静脉注射（大于,10 min,），继以,0.1,gkg,-1,min,-1,静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压,100 mm Hg,的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压,新 药正性肌力药物左西孟旦（a类，B级,左西孟旦,双重机制,左西孟旦双重机制,左西孟旦,负荷量：,10,分钟内给予,12g/kg,维持量：,0.1g/kg/min,剂量调整范围：,0.050.2g/kg/min,2012ESC/,2012ESC/2013,ACCF/AHA,心衰指南推荐使用方法,左西孟旦负荷量：10分钟内给予12g/kg2012ESC/,新 药,血管扩张药,rhBNP,（,a,类，,B,级）,内源性激素物质,，,扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，,在无直接正性肌力作用情况下增加,CO,该药临床试验的结果尚不一致。晚近的两项研究（,VMAC,和,PROACTION,）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰,应用方法：先给予负荷剂量,1.500,g/kg,，静脉缓慢推注，继以,0.0075-0.015,gkg,-1,min,-1,静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般,3 d,，不超过,7 d,新 药血管扩张药 rhB,奈西立肽,扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量,促进钠的排泄，有一定的利尿作用,可抑制,RAAS,和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环,药理作用,奈西立肽扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无,奈西立肽,首剂,2g/kg,静注，继以,0.01g/,（,kg,min,）静滴维持,根据血压和症状调整用量，维持收缩压在,110mmHg,以上,ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic,heart failure 2012 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs104,http:/content.onlinejacc.org/article.aspx?doi=10.1016/j.jacc.2013.05.019,2012ESC/2013,ACCF/AHA,HF,心衰指南推荐用法及剂量,奈西立肽首剂2g/kg静注，继以0.01g/（kgmi,新 药,血管加压素,V2,受体拮抗剂,新 药 血管加压素V2受体,目前主要普坦类药物,Conivaptan,Lixivaptan,Satavaptan,Tolvaptan,作用受体,V,1a,/V,2,V,2,V,2,V,2,使用途径,静脉注射,口服,口服,口服,开发公司,Astellas,CardioKine,Sanofi-Aventis,Otsuka,上市情况,美国上市,未上市,未上市,美国、欧盟、日本上市,中国：,2011,年,9,月批准,目前主要普坦类药物ConivaptanLixivaptanS,托伐普坦治疗心衰优势,能有效降低充血性,/,容量超负荷状况,其效果要高于强效利尿剂,对伴有低钠血症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状况,不刺激神经内分泌系统,不导致电解质紊乱,不影响长期生存率,托伐普坦治疗心衰优势能有效降低充血性/容量超负荷状况,急性心衰的评价以及循证治疗,J Am Coll Cardiol 2009,；,53,：,557-73,改変,对左室心衰的治疗,ACE-I,或,ARB,阻滞剂,醛固酮拮抗剂,ICD,*,CRT+/-ICD,*,地高辛,*,外科治疗,（,瓣形成,、,左室形成）*,瘀血,限盐,利尿剂,CHDF,*,血管加压素抑制剂,*,心肌缺血,抗血小板,药,*,他汀类,*,血运重建,*,2,次预防,*,房颤,心率控制,地高辛,阻滞剂,华法令,节律控制,*,高血压,ACE-I,或,ARB,阻滞剂,利尿,剂等,患者教育,淤血,：,体重,、,水肿,高血压,：,血压测量,心功能,、,二尖瓣闭锁不全,：,心脏超声,室壁运动异常,、,心室瘤,：,心脏超声,缺血,：,心脏超声,、,核医学检查,、,导管检查等,心室失同步,：,心电图（广幅,QRS,）,循证治疗,治疗对象,：,评价方法,循環器病診断治療関,.,急性心不全治療,(2011,年改訂版）,http:/www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf(2012,年,4,月閲覧,),急性心衰的评价以及循证治疗J Am Coll Cardiol,产品特性总结,产品名称,商品名：苏麦卡,通用名：托伐普坦,Tolvaptan,产品分类,下丘脑垂体激素及其类似物,血管加压素,II,型受体拮抗剂（,V,2,受体拮抗剂）,适应症,用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度,125mEq/L,，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（,SIADH),的患者。,作用机理,与肾脏的,V2,受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出,有效性,能有效纠正血钠，无论是短期（,7,天）和长期（,2,年）的试验都是有效的,能减轻患者的高容量（水肿）状况,口服后,24,小时开始起效,排水能力超过呋塞米（速尿）,安全性,主要的副反应同药理作用一致，口干、口渴和尿多,推荐服法,口服，每天,15mg,，早上服用，,57,天,生产,进口原料，浙江生产,(,大冢原研产品）,22,产品特性总结产品名称商品名：苏麦卡通用名：托伐普坦,病 例,沈,xx，男性，1,8岁，因“活动后胸闷气喘九月余，加重半月”于,2012-7-19收入我院心内科，初步诊断：扩张型心肌病（1）心功能IV级。入院后予以强心、利尿、扩血管等对症支持治疗，因患者入院后双下肢顽固性水肿，且血钠低（12,0,.6mmol/L），,2012-,9,-,4开始,予以间断使用苏麦卡，后小便量增多，双下肢水肿明显改善，血钠逐渐恢复正常,(139.1mmol/L)。,11,月,23,日出院。,病 例沈xx，男性，18岁，因“活动后胸闷气喘九月余，加,苏麦卡使用前后与尿量、体重变化关系,苏麦卡使用前后与尿量、体重变化关系,非药物治疗,非药物治疗,超滤,药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗,若所有利尿剂均无效,可考虑超滤治疗,-2008,年,AHA,心衰指南,快速单超脱水比常规血透,超滤具有更好的耐受性,Circulation.2009;119:1977-2016,超滤药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗Circulati,超滤,禁忌症,无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：,严重低血压,致命性心律失常,存在血栓栓塞疾病高度风险的患者,并发症,滤器破膜漏血,滤器和管路凝血,出血,低血压,心律失常、猝死,超滤禁忌症,二、右 心 衰 竭,二、右 心 衰 竭,右心衰竭的机制及病因,压力负荷过重,左心衰竭（最常见）,肺动脉栓塞（常见）,其它原因所致肺高压,右室流出道梗阻,外周肺动脉狭窄,双腔右心室,系统性右室,容量负荷过重,三尖瓣返流,肺动脉瓣返流,房间隔缺损,肺动脉畸形返流,主动脉窦突入右房,冠状动脉瘘,类癌综合征,风湿性心瓣膜炎,缺血及梗死,右室心梗,因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血,心肌本身病变,心肌病及心力衰竭,致心律失常型右室发育不良,(ARVC),脓血症,流入受限,三尖瓣狭窄,上腔静脉狭窄,复杂性先天缺陷,Ebstein,畸形,法洛氏四联症,大动脉转位,右室双出口合并二尖瓣闭锁,心包疾病,缩窄性心包炎,右心衰竭的机制及病因压力负荷过重缺血及梗死,左右心室正常剖面图,慢性严重,PAH,导致左右心室的病理变化：,A,供求比例失衡；,B,心指数下降,Chin,K.M.,Kim,N.H.&Rubin,L.J.,Coron Artery Dis,16,13-18(2005),左右心室正常剖面图慢性严重PAH导致左右心室的病理变化：,Time,PAH,:A Progressive Dise