单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理文书书写与医疗文件管理制度,*,护理文书书写与医疗文件管理制度,代旭,护理文书书写与医疗文件管理制度,护理文书书写与医疗文件管理制度代旭护理文书书写与医疗文件管理,1,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,目录,护理记录单存在的问题和管理要求,书写护理病,历的原则,病历保管总体要求,体温单和护理记录单的书写规范,护理文书书写与医疗文件管理制度,点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本目录护理记录,2,要求,（一）护理文件书写严格按照卫生部,病历书写基本规范（试行）,、,四川省护理文件书写规范（试行）,等规定执行。,（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。,（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。,（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。,护理文书书写与医疗文件管理制度,要求（一）护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范（试行,3,要求,（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。,（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。,（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。,（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历,。,护理文书书写与医疗文件管理制度,要求（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公,4,要求,（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。,（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。,（十一）病人及家属提出封存病历时，医务人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属,护理文书书写与医疗文件管理制度,要求（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案,5,一、基本概念,1,、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,2,、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,护理文书书写与医疗文件管理制度,一、基本概念1、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字,6,一、基本概念,3,、何谓护理病历：是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。,4,、何谓护理记录：是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是对患者住院疾病的治疗、护理、转归、预后的真实反映。其书写质量反映医院护理质量，也反映护理人员执行护理工作核心制度依法行医，规范临床护士行为和护理质量水平，是充分体现护理学科的专业内涵以及学科的发展趋势。一旦发生医疗纠纷或医疗事故时，具有法律依据的作用。,护理文书书写与医疗文件管理制度,一、基本概念3、何谓护理病历：是指护理人员在护理活动的过程中,7,一、基本概念,5,、护理病历主要包括哪些内容：,主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（入院护理评估单、护理记录单）、手术护理记录单。,护理文书书写与医疗文件管理制度,一、基本概念5、护理病历主要包括哪些内容：护理文书书写与医疗,8,二、书写护理病历遵循的原则和管理原则,医疗事故处理条例,病历书写要求,护理文书书写与医疗文件管理制度,二、书写护理病历遵循的原则和管理原则医疗事故处理条例护理,9,二、书写护理病历遵循的原则和管理原则,1,、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。,2,、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。,3,、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。,4,、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确,护理文书书写与医疗文件管理制度,二、书写护理病历遵循的原则和管理原则1、护理病历书写应当客观,10,二、书写护理病历遵循的原则和管理原则,4,、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。,5,、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。,护理文书书写与医疗文件管理制度,二、书写护理病历遵循的原则和管理原则4、书写护理病历，由具有,11,二、书写护理病历遵循的原则和管理原则,6,、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后,6,小时内据实补记，并加以注明。,7,、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗,有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。,护理文书书写与医疗文件管理制度,二、书写护理病历遵循的原则和管理原则6、因抢救急危患者，未能,12,二、书写护理病历遵循的原则和管理原则,8,、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,9,、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。,护理文书书写与医疗文件管理制度,二、书写护理病历遵循的原则和管理原则8、因实施保护性医疗措施,13,二、书写护理病历遵循的原则和管理原则,10,、书写内容要真实，应用规范医学术语。避免使用自编缩略语，如“地米”、“氢可”、“庆大”等。,11,、眉栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。,12,、日期和时间记录：,日期：公元纪年,时间：北京时间,24,小时 如：,01,：,00,护理文书书写与医疗文件管理制度,二、书写护理病历遵循的原则和管理原则10、书写内容要真实，应,14,二、书写护理病历遵循的原则和管理原则,13,、书写护理病历一律采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文编写：,长度用米（,m,）、厘米（,cm,）、毫米（,mm,）、微米（,m,）表示；,容量用升（,l,）、毫升（,ml,）表示；,重量用千克（,kg,）、克（,g,）、毫克（,mg,）、微克（,g,）表示；,血压用毫米汞柱（,mmHg,，,kPa,）表示。,14,、护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保存（归档）。,护理文书书写与医疗文件管理制度,二、书写护理病历遵循的原则和管理原则13、书写护理病历一律采,15,三、体温单书写规范和质量控制,体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线等，住院期间体温单排列在病历最前面。,护理文书书写与医疗文件管理制度,三、体温单书写规范和质量控制体温单为表格式，主要由护士填写，,16,三、体温单书写规范和质量控制,（一）体温单书写内容,1,、眉栏填写：内容包括：科别、患者姓名、年龄、性别、入院日期、床号、住院号,护理文书书写与医疗文件管理制度,三、体温单书写规范和质量控制（一）体温单书写内容护理文书书写,17,三、体温单书写规范和质量控制,2,、顶栏填写：,（,1,）、住院日期：每页第一日填写格式为年,-,月,-,日（如,2017-02-12,）。其余,6,天只填写日期；如遇新的月份，应写月,-,日；遇新的年度应填写年,-,月,-,日,（,2,）、住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。,（,3,）、手术（产）后日数：以手术（产）后第,1,日，以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第,14,日为止。,若患者术后,14,天内行第二次手术，如第一次手术后第,6,天，第二次手术后,3,天，填写,3/6,。,护理文书书写与医疗文件管理制度,三、体温单书写规范和质量控制2、顶栏填写：护理文书书写与医疗,18,三、体温单书写规范和质量控制,3,、体温单,40,-42,之间填写内容包括,患者入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容，在相应时间内，纵向顶格用红笔填写应记录在,40,-42,之间，时间记录具体到分钟，以,24,小时计，“手术、请假”可不写具体时间。患者如外出拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在体温单,40,-42,之间用红笔写“拒测”、“请假”、“外出”，前后两次体温断开不连；患者请假离院，要履行相应的请假手续，护士方可在体温单上注明“请假”，患者未经批准，私自外出，应在相应时间栏内写明“外出”，护理记录单上记录离院及返院时间，病人请假或外出，在其返院回病房时立即补测体温、脉搏、呼吸并记录在体温单上，其前后体温、脉搏不相连。,护理文书书写与医疗文件管理制度,三、体温单书写规范和质量控制3、体温单40-42之间填写,19,三、体温单书写规范和质量控制,4,、低栏填写：内容包括：体重（,kg,）、血压（,mmHg,）、大便（次）、小便（,ml,）、入量（,ml,）、出量（,ml,）、页码等。,（,1,）体重、血压记录：入院当天应有血压、体重的记录。并记入相应栏内，患者入院后测量血压和体重的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周记录,1,次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，分别在体重栏内用“平车”或“卧床”文字表示。,护理文书书写与医疗文件管理制度,三、体温单书写规范和质量控制4、低栏填写：内容包括：体重（k,20,三、体温单书写规范和质量控制,（,2,）大便记录：,每,24,小时记录一次，以阿拉伯数字表示。无大便记“,0”,；大便失禁以“,”,、人工肛门以“”表示。三天以内无大便者，根据医嘱进行处理。处理后大便次数记录于体温单内。,灌肠以“,E”,表示。如“,0/E”,表示灌肠,1,次后无排便；“,1/E”,表示灌肠,1,次后排便,1,次；“,1,2/E”,表示灌肠后排便,2,次自解大便,1,次。,护理文书书写与医疗文件管理制度,三、体温单书写规范和质量控制（2）大便记录：护理文书书写与医,21,三、体温单书写规范和质量控制,（,3,）小便记录：,每,24h,记录,1,次，以阿拉伯数字表示。若导尿，留置尿管用（,ml,）表示。,（,4,）输入液量记录根据医嘱及病情需要汇总填写,24h,静脉输入液量。,护理文书书写与医疗文件管理制度,三、体温单书写规范和质量控制（3）小便记录：护理文书书写与医,22,三、体温单书写规范和质量控制,（,5,）入量和出量记录根据医嘱及病情需要汇总填写,24h,总入量、总出量。,入量包括：药物、输液、饮食量等，以,ml,为单位。,按医嘱及病情需要如实填写,24,小时总量，并记录在相应时段栏内，如,27,日晨所统计的前,24,小时量，应记录在,26,日时间栏内。,护理文书书写与医疗文件管理制度,三、体温单书写规范和质量控制（5）入量和出量记录根据医嘱及病,23,三、体温单书写规范和质量控制,5,、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制,（,1,）按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸,2,次，将测量结果绘制在相应时间格内。,（,2,）异常体温测量和体温曲线绘制,新入、手术、转科、病危、一级护理和,体温在,37.5,38.9,之间者，每天,4,次，至正常,3,天后改为每天测量,2,次。,体温在,38.9,以上者，每,4h,测量,1,次，至正常,3,天后改为每天测量,2,次。,护理文书书写与医疗文件管理制度,三、体温单书写规范和质量控制5、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制护,24,三、体温单书写规范和质量控制,（二）体温、脉搏、呼吸曲线绘制要求,1,、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝“,”表示；腋温以蓝“,”,表示；肛温以蓝“,”表示。相邻两次体温之间用蓝线相连，若体 温在粗线上不必连接。,2,、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红“”表示，升高向