单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,白血病之急性白血病,白血病之急性白血病,1,讲授目的和要求,1.,掌握急、慢性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则,2.,熟悉急性白血病,FAB,分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念,讲授目的和要求1.掌握急、慢性白血病的临床表现，实验室检查及,2,Pluripotential stem cells,Myeloid stem cells,Lymphoid stem cells,Unipotential progenitor cells,Immature hematopoietic cells,mature hematopoietic cells,Pluripotential stem cellsMyelo,3,Erythrocytes:transport oxygen,Neutrophil,Basophil,Eosinophil,Monocytes/Macrophage,Defense against infection,Platelets:Mediate blood clotting,T-lymphocytes:antigen presenting,B-lymphocytes,Plasma cell:,Source of antibodies,急性白血病,Erythrocytes:transport oxygen,4,概述,造血干细胞的恶性克隆性疾病,白血病细胞,自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，,停滞在细胞发育的不同阶段,白血病细胞增生累积，正常造血抑制,概述造血干细胞的恶性克隆性疾病,5,病因和发病机制,生物因素：病毒和免疫功能异常,物理因素：电离辐射，使DNA突变、断裂和重组,化学因素：苯、乙双吗啉、烷化剂、拓扑异构酶抑制剂,遗传因素,其他血液病：MDS、淋巴瘤,病因和发病机制生物因素：病毒和免疫功能异常,6,白血病之急性白血病讲义课件,7,白血病发生的两个阶段,单个细胞原癌基因决定性的突变,一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活,白血病发生的两个阶段单个细胞原癌基因决定性的突变,8,白血病分类,急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段，为原始细胞及早期幼稚细胞。病情发展迅速，自然病程仅几个月。,急性淋巴细胞白血病,急性髓细胞白血病,慢性白血病：细胞分化停滞在较晚阶段，为较成熟幼稚细胞和成熟细胞。病情发展缓慢，自然病程为数年。,慢性髓细胞白血病,慢性淋巴细胞白血病,少见类型白血病,白血病分类急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段，为原始细胞及早,9,急性白血病分类,FAB,分类法将,AL,分为,AML,及,ALL,AML,共分,8,型：,M,0,M,7,ALL,共分,3,型：,L,1,L,3,WHO,分型：,MICM,分型,Morphology,Immunology,Cytogenetics,Molecular biology,急性白血病分类FAB分类法将AL分为AML及ALL,10,AML FAB分型,M,0,(AML,微分化型,):BM-NEC,原始细胞,30%,POX,、,Auer rod(-),CD33,等,(+),CD7,等可,(+),M,1,(AML,未分化型,):BM-NEC,原始细胞,90%,POX(+),M,2,(AML,部分分化型,):BM-NEC,原始细胞占,30-89%,单核细胞,10%,M,3,(APL):BM-NEC,异常早幼粒细胞,30%,POX(+),M,4,(,急粒单,):BM-NEC,原始细胞,30%,，粒细胞占,30,20%,M,4,Eo,:,M,4,+NEC,中,Eo,5%,M,5a,(,急单未分化型,):BM-NEC,原始单核细胞,80%,M,5b,(,急单部分分化型,):BM-NEC,原单、幼单、成熟单,80%,，但原单,80%,M,6,(,急性红白血病,):BM,幼红,50%,NEC,原始细胞,30%,M,7,(,急性巨核细胞白血病,):BM,原始巨核细胞,30%,AML FAB分型M0(AML微分化型):BM-NEC原始细,11,白血病之急性白血病讲义课件,12,WHO分型,AML-WHO,分型特点,:,白血病细胞的系列及分化程度仍是分类基础,原始细胞比例仍然是诊断和预后最重要指标,综合了形态学、免疫学、遗传学、分子生物学,及临床等方面特点,尽量把划分独立类型的因素和仅提示预后不良,的因素分别对待,将,AML,诊断标准由,30%,降为,20%,WHO分型AML-WHO分型特点:,13,WHO分型,AML,伴有独特细胞遗传学异常,AML,伴有多系骨髓增生异常,治疗相关性,AML,和,MDS,AML,不伴特殊归类标志,急性双表型白血病,WHO分型 AML伴有独特细胞遗传学异常,14,临床表现,正常骨髓造血功能受抑制,贫血,发热,出血（原因）,白血病细胞增殖浸润,淋巴结、肝脾肿大,骨骼关节,眼部、口腔和皮肤（绿色瘤）,中枢神经系统白血病（发生时期）,睾丸,临床表现正常骨髓造血功能受抑制,15,牙龈浸润,牙龈浸润,16,实验室检查,血象,大部分患者白细胞可增多（,1010,9,/L),也有正常或减少（,1.010,9,/L),血涂片可见原幼细胞,贫血及血小板减少,骨髓象,FAB,原始细胞,ANC,的,30%,WHO 20%,”裂孔“现象,Auer,小体仅见于,AML,，有独立诊断意义,实验室检查血象,17,正常骨髓象,AML,骨髓象,正常骨髓象AML骨髓象,18,APL,APL,19,几种常见急性白血病的细胞化学染色结果,急淋白血病 急粒白血病 急单白血病,过氧化物酶 （,）分化差的原始细胞 （,）,（,+,）,(POX)(,）,（,+,）,分化好的原始细胞,（,+,）,（,+,）,糖原,PAS,反应 （,+,）成块或 （,）或（,+,），（,）或（,+,）,颗粒状 弥漫性淡红色 呈弥漫性淡红,色或颗粒状,非特异性酯酶 （,）（,）,（,+,），,NaF,（,+,）,能被,NaF,抑制不敏感 抑制,中性粒细胞碱 增加 减少或（,）正常或增加,性磷酸酶,几种常见急性白血病的细胞化学染色结果,20,fagot,Auer,bodies,fagot,21,免疫学检查,根据白血病细胞免疫学标志区分急淋与急非淋，,T,细胞急淋与,B,细胞急淋。,积分系统,(,一,)ALL,各亚型细胞表面主要阳性标志,裸型,(Null-ALL):HLA-DR,，其他,CD,大多数阴性。,普通型,(C-ALL):CD10,、,CD19,。,前,B,细胞型,(Pre-B-ALL):CD19,、,CD20,、,CD22,、,CyIg,B,细胞型,(B-ALL):CD19,、,CD20,、,CD22,、,SmIg,前,T,细胞型,(Pre-ALL):CD7,、,CD5,、,CD2,。,T,细胞型,(T-ALL):CD7,、,CD5,、,CD2,、,CD3,、,CD4,、,CD8,。,免疫学检查根据白血病细胞免疫学标志区分急淋与急非淋，,22,(,二,)AML,各亚型细胞表面主要阳性标志,M1:CD33,、,CD13,、,CD15,。,M2:,同,M1,。,M3:CD33,、,CD13,、,CD15,，,但,HLA-DR,及,CD34,应阴性。,M4:CD33,、,CD13,、,CD15,、,CD14,。,M5:,同,M4,。,M6:CD33,、,CD13,。,CD71(,转铁蛋白受体,),、血,型糖蛋白,A,、红细胞膜收缩蛋白。,M7:CD41,、,CD42,、,CD61,、,vWF,。,(二)AML各亚型细胞表面主要阳性标志,23,免疫学检查,CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3,AML -,B-ALL -,T-ALL -,By using this method of analysis,one can make a firm diagnosis in 99%of cases,24,染色体和基因改变,低危：,t(8;21)(q22;q22)AML1-ETO M,2,t(15;17)(q22;q21)PML-RAR,M,3,inv(16)(p13;q22)CBF,-MYH11 M,4,E,O,t(16;16)(p13;q22)CBF,-MYH11 M,4,E,O,染色体和基因改变低危：t(8;21)(q22;q22),25,P118 types of translocations,CML,AML-M2,AML-M3,AML-M4,AML,AML-M4E0,P118 types of translocationsCM,26,生化改变,尿酸增高,凝血异常,CNSL时脑脊液改变,生化改变尿酸增高,27,诊断与鉴别诊断,诊断根据临床表现、血象、骨髓象,分型,MICM,常见染色体异常,鉴别诊断,MDS,某些感染引起白细胞异常,巨幼细胞贫血,急性粒细胞缺乏症恢复期,诊断与鉴别诊断诊断根据临床表现、血象、骨髓象,28,治疗,一般治疗,抗白血病治疗,中枢神经系统白血病治疗,造血干细胞移植,治疗一般治疗,29,一般治疗,高白细胞血症,立即用血细胞分离机,清除血液过多的白细胞,化疗：,AML,：羟基脲,(Hu)6,10g/d po,ALL:,地塞米松,别嘌醇、水化、碱化等对症处理,危险,！,一般治疗高白细胞血症危险！,30,感染,成份输血,高尿酸血症,营养,感染,31,抗白血病治疗,诱导缓解治疗,化疗,CR,的概念,白血病的症状和体征消失,血象,:ANC 1.5 10,9,/L,；,BPC 10010,9,/L,；白细胞分类中无白血病细胞,骨髓象,:,原粒,(,原幼单或原幼淋,)5%,；,APL,原粒,+,早幼粒,5%,；无,Auer,小体；红系、巨核系列正常,缓解后治疗,化疗和造血干细胞移植,MRD,的概念,抗白血病治疗诱导缓解治疗 化疗,32,ALL治疗,诱导缓解：,VP,（长春新碱和泼尼松）基础上加用其他药物。,缓解后治疗：,强化巩固、维持治疗,和,CNSL,的防治。,用原诱导方案、,EA,、,HD-MTX+,亚叶酸钙等方案交替进行早期巩固强化；巩固强化间隙及结束后用,6-MP+MTX,维持治疗,2,3,年,造血干细胞移植 适应证,ALL治疗诱导缓解：VP（长春新碱和泼尼松）基础上加用其他药,33,AML治疗,原则：早期强化，定期巩固，无需长期维持,诱导缓解：,DA(3+7),缓解后治疗,高危组首选异基因,HSCT,低危组首选,HD Ara-C,为主的强烈化疗,中危组强化疗、大剂量化疗,+,自体,HSCT,或同胞相合,HSCT,均可,CNSL,预防,初诊高白、髓外病变、,M,4,/M,5,、,t(8;21),或,inv(16,）、,CD7,+,和,CD56,+,复发难治,AML,治疗,AML治疗原则：早期强化，定期巩固，无需长期维持,34,APL治疗,全反式维甲酸（,ATRA,）诱导早幼粒细胞分化成熟，,+,化疗,维,A,酸综合征临床表现及治疗,砷剂小剂量诱导分化，大剂量诱导凋亡,CR,后用化疗与,A ATRA,或砷剂交替 替维持,2,3,年,APL治疗全反式维甲酸（ATRA）诱导早幼粒细胞分化成熟，+,35,老年AL治疗,个体化治疗,多数需减量用药,少数体质好的患者可用类似年轻患者的方案,有相合同胞供者可行非清髓性造血干细胞移植,老年AL治疗个体化治疗,36,预后,ALL,患者：,19,岁、白细胞,5010,9,/L,预后好；女性比男性预后好,APL,能避免早期死亡多数可治愈,染色体,伴,t(9;22),的,ALL,预后差,继发性,AL,、复发、有多药耐药、髓外浸润者预后差,预后ALL患者：19岁、白细胞50109/L预后好；女,37,