单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,病毒性脑炎的诊治,番禺区人民医院神经内科,谭少华,.,1,病毒性脑炎的诊治番禺区人民医院神经内科.1,脑炎,Encephalitis:,中枢神经系统受病原生物侵害产生的炎性病理过程,脑病,Encephalopathy：,非生物原致病因子造成脑弥漫性损伤,.,2,脑炎 Encephalitis:中枢神经系统受病原生物侵害,1.1,病毒性脑炎的定义,是指由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。,.,3,1.1 病毒性脑炎的定义是指由多种病毒引起的中枢神经系统感染,1.2,引起病毒性脑炎的病毒,据报道有,100,多种病毒,(V),可引起脑炎病变。,国内报道中，已较普遍可以鉴定的病毒以肠道,V,最多,.,一些,V,在某些地区和季节可造成小流行。,.,4,1.2 引起病毒性脑炎的病毒据报道有100多种病毒(V)可引,1.3,病原学研究进展,据近年国外及国内的报道，在病脑中，尤其重症病脑由疱疹病毒所致者占相当比例。,其中,单纯疮疹脑炎,（,herpes simplex virus encephalitis,，简称,HSE,）是非流行性脑炎中,最常见,类型，占所有脑炎的,2%,19%,。,在美国推测,HSE,的发病率为,l,2,例,/100,万人口，病死率为,40%,70%,，因此值得重视。,.,5,1.3 病原学研究进展据近年国外及国内的报道，在病脑中，尤其,2,致病机制,正常情况下,CNS,的血脑屏障,(BBB),可阻止外源性抗原入侵。,CNS,不含淋巴组织、巨噬细胞和潜在的免疫活性细胞，即使外源性抗原人侵，,其免疫应答能力也很低。,.,6,2 致病机制正常情况下CNS的血脑屏障(BBB)可阻止外源性,2.1.,病毒诱导细胞凋亡,许多,V,通过诱导凋亡杀伤感染的细胞。有几种潜在的机制。,某些,V,特异性,V,蛋白的直接作用。例如，腺病毒,E1A,单独足以诱导凋亡的细胞死亡。,某些,V,是由,T,细胞参与完成。例如，,HIV-ITat,蛋白上调,T,细胞中,Fas L,表达并使,T,细胞对凋亡敏感化。,.,7,2.1.病毒诱导细胞凋亡许多V通过诱导凋亡杀伤感染的细胞。有,2.2,病毒感染诱导,CNS,的免疫应答,活化的,T,细胞进入,CNS,并与局部的抗原递呈细胞相互作用后，产生细胞因子将使炎症反应增强。,.,8,2.2 病毒感染诱导CNS的免疫应答活化的T细胞进入CNS,发病机制小结,细菌,病毒,真菌,寄生虫,感,染,直接损害,炎性反应,免疫反应,形成包涵体,脱髓鞘,出血、吸收、液化,细胞肿胀、坏死,.,9,发病机制小结细菌感直接损害炎性反应免疫反应形成包涵体脱髓鞘出,3,病理,脑膜和,(,或,),脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞侵润。,炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。,病理改变弥漫分布（单纯疱疹病毒 颞叶病变）,.,10,3 病理脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细,HSE,感染病理解剖,.,11,HSE感染病理解剖.11,HSE,感染噬酸性的,CowdryA,型包涵体,.,12,HSE感染噬酸性的CowdryA型包涵体.12,3,临床表现,由于受累脑区不同,不同的局限性神经系统体征,.,13,3 临床表现由于受累脑区不同.13,额叶皮层运动区,反复惊厥发作,(,全部性或局灶性强直,-,阵挛或阵挛性发作、肌阵挛,),，伴或不伴发热,额叶底部、颞叶边缘系统,精神情绪异常：躁狂、幻觉、失语、定向力、计算力与记忆力障碍，伴发热或无热,.,14,额叶皮层运动区反复惊厥发作(全部性或局灶性强直-阵挛或阵挛性,其 他：,偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动。病变累及锥体束时出现阳性病理征。病程大多,2-3,周，多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。,.,15,其 他：偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动。病变累及锥体束,临床表现小结,流行,/,散发,前驱症状：发热,弥散,/,局限的神经系统定位体征,颅内压增高,痫性发作,精神症状,脑膜刺激症,.,16,临床表现小结流行/散发.16,4,脑脊液检查,病脑,CSF,的异常通常包括单核,细胞数量增加和蛋白水平正常或升高，,早期可能以多核细胞升高为主，但数小时后就会被单核细胞代替，糖和氯化物含量正常。,应注意到脑炎病情的程度和,CSF,检测并非是一致的关系。,大约,70,病脑患者的,CSF,表现正常或轻微异常，而仍有,3,5,的严重感染者,CSF,完全正常。,HSE,患儿的,CSF,检查在初起病时可正常，在起病后,2,3,日异常率可达,90%,97%,，故必要时应复查。少数可能维持正常；部分病例脑脊液蛋白质含量于感染期呈渐进性增高。,.,17,4 脑脊液检查病脑CSF的异常通常包括单核细胞数量增加和蛋白,4,脑脊液检查,CSF,培养对于,V,分离作用甚微，但直接,V,抗体测定和核酸分析可提供快速、特异的诊断。,而,HSE,患儿和成人则很少从,CSF,中发现,V,。,在大多数情况下，,CSF,抗体检测的诊断意义不大，除非做到连续多次检测。在对急性期和恢复期血清的常规检测中发现，不管是血清转化还是血清滴度变化对于指导病脑的治疗并无实际意义，但对于某些感染（如虫媒病毒脑炎）的回顾性诊断仍是有用的。,.,18,4 脑脊液检查CSF培养对于V分离作用甚微，但直接V抗体测定,4,脑脊液检查,据报道应用,ELISA,及荧光免疫法在,CSF,中检得,HSV,抗原，特异性较高。,此外免疫酶点技术也可能具较高敏感度。,相当多的研究报道在,HSV,患者的,CSF,中产生特异的抗,HSV,抗体，但抗体增高多在病程第,2,周。,25%HSV,原发感染在疾病一至几周后血清抗体可为阳性，有利于,HSE,的回顾性诊断，如,CSF,中特异性,IgM,抗体阳性则可早期确诊。,以上免疫诊断技术也已用于对其他病脑的早期诊断。,.,19,4 脑脊液检查据报道应用ELISA及荧光免疫法在CSF中检得,涂片墨汁染色或培养可见隐球菌,2.0,）,500,1+,3+,不太清,高,隐球菌脑膜炎,病毒血清学试验或培养可阳性,正常,正常,正常或稍增高（,1.0,）,300,，,淋巴为主,+-,2+,清或不太清,正常或较高,病毒性脑膜炎、脑炎,涂片可找到抗酸杆菌，培养结核菌可阳性,110,降低,1,5,25,500,淋巴为主,1+,3+,不太清（毛玻璃样）,较高，阻塞时低,结核性脑膜炎,涂片、培养可发现细菌,110,明显,降低,1,10,500,1000,中性为主,2+,3+,浑浊,高,化脓性脑膜炎,110,127,2.8,4.2,0.2,0.4,0,10,_,无色透明,60,160,正常,其他,氯化物（,mmol/L,）,糖（,mmol/L,）,蛋白（,g/L,）,白细胞数（,10e6L,）,潘氏试验,外观,压力,（,mmH2O,）,疾病,.,20,涂片墨汁染色或培养可见隐球菌2.0）,5,脑电图,病脑时,EEG,常有双侧弥漫性慢波异常，也可有不规则慢活动，尖波和各种棘波。,EEG,表现有异常并有局灶性改变，可能是儿童,HSE,最早的，有定位意义的实验室检查。,.,21,5 脑电图病脑时EEG常有双侧弥漫性慢波异常，也可有不规则慢,.,22,.22,6,影像学改变,CT,扫描在病脑轻症或早期可无异常，,重症者影象学改变为非特异性炎症性表现，如脑水肿、低密度改变等。,HSE,患儿可在颞区表现低密度改变，经注造影剂后可有增强，占位效应，或有水肿和出血表现。,.,23,6 影像学改变CT扫描在病脑轻症或早期可无异常，重症者影象学,病毒性脑炎,CT,.,24,病毒性脑炎CT.24,病毒性脑炎,MRI-T2,.,25,病毒性脑炎MRI-T2.25,7,脑活检,据国外报道，脑活检仍被认为是唯一临床可行的快速诊断方法，并认为脑活检的并发症（如出血等）并不太多（,2%,）。,由于取材部位和时间的原因，,4%,脑活检可能有假阴性结果，故阴性者不能完全除外病脑，尤其是,HSE,。,脑组织可作病毒分离和电镜检查，找到细胞核内包涵体可助确诊。但以脑活检来用作诊断，目前尚未被普遍接受。,.,26,7 脑活检据国外报道，脑活检仍被认为是唯一临床可行的快速诊断,8,治疗,全身支持治疗,对昏迷患者尤为重要,维持营养及水、电解质的平衡。,生理需要量：,钾：,3.0g,氯化钠：,4.5g,热量：,25-30 Kcal/Kg,（休息）,.,27,8 治疗全身支持治疗 对昏迷患者,8,治疗,保护呼吸道通畅。,加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。,恢复期理疗、按摩、针灸等辅助肢体功能恢复,。,.,28,8 治疗保护呼吸道通畅。.28,8,治疗,控制脑水肿和颅内高压。,速尿、甘露醇、甘油果糖。,控制抽搐发作及精神行为异常。,口服、肌注、静脉。,.,29,8 治疗控制脑水肿和颅内高压。.29,8,治疗,抗病毒药物,近些年来，随着抗病毒药物的研究不断深入，已经发现或正在研制能识别宿主细胞和特异病毒的药物，可作用于病毒在细胞内吸附、穿入和脱壳、病毒基因和蛋白复制、装配和释放的不同阶段。,.,30,8 治疗抗病毒药物.30,抗病毒药物,1.,阿糖腺苷,(Ara-A),系广谱抗病毒药物，能抑制病毒,DNA,合成，易通过血脑屏障，主要用于,HSV,、水痘、巨细胞病毒性脑炎等，剂量每日,5,15mg/kg,，加入,5%,葡萄糖稀释,(0.4mg/ml),，静脉缓慢滴入,(30,滴,/,分,),，维持,12h,滴完，疗程,10,14,天。,2.,阿糖胞苷,(Ara-C),其作用及应用同,Ara-A,，主要用于,HSE,，剂量,3,4mg/kg,。,.,31,抗病毒药物1.阿糖腺苷(Ara-A).31,抗病毒药物,3.,无环鸟苷,(ACV,，阿昔洛韦,),广谱抗,V,药物，能导致病毒,DNA,链的中断，达到抑制病毒繁殖的目的。对,HSV,的作用为,Ara-A,的,160,倍，对水痘,V,也有一定抑制作用。,是目前公认的最有希望的抗,HSV,药物。,易通过,BBB,，对机体毒性亦较低。,20,30mg/kg/d,，加入,GS,或,NS 100ml ivgtt(1h),，,q8h,，疗程,7,10,天。,HSE,病死率为,40%,70%,，在使用,ACV,后，病死率降为,16%,28%,。,.,32,抗病毒药物3.无环鸟苷(ACV，阿昔洛韦).32,抗病毒药物,4.,更昔洛韦（,GCV,）,是,ACV,的衍物，能对抗所有的疱疹,V,，对,CMV,有强抑制作用，,GCV,具有,ACV,所没有的,5,羟基，能竞争性抑制三磷酸鸟苷掺入宿主和,V,的,DNA,中，从而抑制,CMV-DNA,的合成。,体外及动物实验中的,GCV,抑制,V,作用较,ACV,强,25,100,倍。,.,33,抗病毒药物4.更昔洛韦（GCV）.33,抗病毒药物,5.,脱氧无环鸟苷,(DCV),为,ACV,的前体药，在体内转化成,ACV,作用。,治疗剂量的,ACV,和,DCV,，对正常细胞无影响。,.,34,抗病毒药物5.脱氧无环鸟苷(DCV).34,抗病毒药物,6.,病毒唑,(RBV),，虽为广谱抗,V,药，因进入,CSF,甚少，主要用于呼吸道病毒感染，,7.,金刚烷胺虽在,CSF,中达一定浓度，但应用范围有限，主要预防和治疗流感,V,，故在病脑中,应用很少,。,.,35,抗病毒药物6.病毒唑(RBV)，虽为广谱抗V药，因进入CSF,激素治疗,激素在病毒感染的使用一直留存争论：,一方面，激素可抑制干扰素和抗体生成，因此认为激素易致,V,感染扩散对机体不利，同时激素的免疫抑制作用又不利于机体的防御