,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠结核和结核性腹膜炎,程 斌,掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原那么。,熟悉两种疾病的发病机制。,了解两病的病理分型病理特点。,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述,概述,病因和发病机制,病因和发病机制,病理,病理,临床表现,临床表现,实验室和其他检查,实验室和其他检查,诊断标准,诊断标准,鉴别诊断,鉴别诊断,治疗,治疗,肠,结,核,结,核,性,腹,膜,炎,肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。,以腹痛、排便异常、腹部包块和全身中毒病症为主要临床表现。,多见于中青年，女性稍多于男性。,肠结核概述,病因和发病机制,肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数为牛型结核分枝杆菌所致。,感染途径：,1、经口感染,2、血行播散,3、直接蔓延,(腹腔内结核灶),发病机制,：,结核杆菌感染肠道后是否发,生肠结核取决于人体与结核杆菌之间的相互作用。,只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时才会发病。,回盲部是肠结核的好发部位，原因如下：,1、含结核分枝杆菌的肠道内容物在回盲部停留时间较长，增加了肠黏膜的感染时机。,2、回盲部淋巴结组织丰富，而结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织。,病 理,肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。回盲部结核约占60%80%。,病理变化取决于人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反响的程度。,1、溃疡型肠结核肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡充血、水肿，进一步开展为干酪样坏死，随后形成溃疡，深浅不一，深者可达肌层和浆膜层，边缘不规那么。,2、增生型肠结核病变多局限在盲肠，以结核肉芽肿和纤维组织增生为主，肠壁局限性增厚与变硬，肠腔狭窄。,3、溃疡增生型肠结核前两者的混合型。,病理分型,临床表现,多见于青壮年，女性多于男性。,1、腹痛：多位于右下腹，为隐痛或钝痛。并发肠梗阻时呈阵发性绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。,2、排便异常：溃疡型肠结核主要表现为腹泻，每日24次，呈糊状，不伴有里急后重。增生型肠结核多以便秘为主，可便秘与腹泻交替出现。,3、腹部肿块常位于右下腹，比较固定，质中等，压痛。,4、全身病症结核毒血症表现为长期发热、盗汗、乏力。还可出现消瘦、贫血等。,5、肠外结核表现肺结核等。,并发症：,肠梗阻多见，还可有肠穿孔或瘘管形成。,肠出血较少见。,实验室和其他检查,实验室检查：,中度贫血、WBC一般正常；,血沉增快，结核活动程度的指标；,结核菌素试验：强阳性；,粪便：可见少量脓细胞与红细胞；,大便抗酸杆菌培养有助于诊断。,X线检查：对肠结核的诊断具有重要价值。,溃疡型肠结核肠段呈激惹征象，钡剂排空很快，充盈不佳，而病变上、下肠段充盈良好，称跳跃征象(stierlin sign)。病变肠段如能充盈，可见黏膜粗乱、肠壁边缘不规那么，呈锯齿状。,增生型肠结核表现为充盈缺损，肠壁僵硬，结肠袋消失，肠腔狭窄。,结肠镜检查：病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成常呈环形，大小形态各异的炎性息肉。增生型肠结核可见肠壁增厚，肠管环形狭窄，回盲瓣变形。,活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。,升结肠结核溃疡型,溃疡,回盲部结核：溃疡为主,溃疡,回盲瓣,末端回肠结核：肉芽肿,肉芽肿,诊断标准,有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血病症。,青壮年患者有肠外结核。,结核菌素试验强阳性。,X线检查发现回盲部有激惹、溃疡、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。,结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。,诊断性治疗(26W)有效可确诊,鉴别诊断,Crohn病：酷似肠结核,1、不伴有肺结核或其他肠外结核证据,2、病程更长，病情呈缓解和复发交替,3、X线检查病变呈节段性分布，以回肠末端为主。,4、瘘管更为常见，可有肛门直肠周围病变,5、抗结核治疗无效，手术切除标本找不到结核证据，有非干酪样坏死性肉芽肿病变,右侧结肠癌：年龄常在40岁以上，病情呈进行性开展，无结核毒血病症，结肠镜和活组织病理检查可确定诊断。,阿米巴肠病：大便呈果酱色，结肠镜检查或大便中找到病原体可诊断。,其他：如血吸虫性肉芽肿、肠道恶性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽肿等相鉴别。,治 疗,治疗目的：消除病症，改善全身情况，促使病灶愈合，防治并发症。,休息与营养：活动性结核应卧床休息，积极改善营养，必要时可给静脉内高营养治疗。,抗结核化学药物治疗：是本病治疗的关键。抗结核治疗药物的选择、用法、疗程同肺结核。,对症治疗：腹痛可用抗胆碱能药，如654-2，对不完全性肠梗阻者可行胃肠减压。,手术治疗适应证：,1、完全性肠梗阻；,2、急性肠穿孔或慢性肠穿孔内瘘经内科治疗未能闭合者。,3、肠道大出血经积极保守治疗无效者。,4、诊断困难需剖腹探查者。,结核性腹膜炎,概述,结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。,本病以中青年多见，男女比例约为1:2。,病因和发病机制,由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核等，其感染途径有：,1、直接蔓延：如肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等，较常见。,2、血行播散：活动性肺结核急性粟粒型肺结核，骨、睾丸结核等，少见。,病 理,可分为渗出、粘连、干酪三型，以粘连型最多见。上述二型或三型可并存，称为混合型。,渗出型：腹膜充血、水肿，外表覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为血性腹水，偶见乳糜样腹水。,粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并可和其他脏器紧密缠结，易发生肠梗阻。,干酪型：以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。并可形成窦道或瘘管。,临床表现,因病理类型和机体反响性不同而异。一般起病缓慢，病症较轻；少数病人起病急骤，以腹痛、高热为主要表现；有时起病隐匿，无明显病症。,1、全身病症结核毒血症常见，发热与盗汗。后期,可出现营养不良如消瘦、苍白、浮肿、舌炎、口,角炎、维生素A缺乏症等。,2、腹痛可出现脐周、下腹持续性隐痛、钝痛。并,发不全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为,急腹症。,3、腹部触诊腹壁柔韧感常见；腹部压痛多轻,微；少数压痛严重，且有反跳痛。,4、腹水以少量至中量多见，常有腹胀感。,5、腹部肿块常位于脐周，大小不一，边缘不,整，外表不平，不易推动。肿块多由增厚的,大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的,肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。,6、其他腹泻多见，一般不超过3,-4次/日，为糊状便。有时腹泻与便秘交替出现。肝脾可肿大。,7、并发症,肠梗阻：最常见，多见于粘连型。,肠瘘：干酪型多见，可伴腹腔脓肿形成。,实验室和其他检查,1、血常规、血沉与结核菌素试验：,Hb、WBC多正常、可升高；,ESR：病变活动；,PPD+。,2、腹水常规：渗出液,草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜性；,比重1.018；,蛋白质含量大于30g/L；,WBC 500/mm3，以淋巴细胞为主。,腹水生化 ADA,葡萄糖,3.4,mmol/L,pH7.35,腹水找结核杆菌阳性率低,腹水普通细菌培养阴性、结核菌培养阳性率低,腹水动物接种阳性率可达50%以上,腹水细胞学检查：排除癌性腹水。,3、腹部B超：,腹水检查与定位；腹部肿块性质鉴别。,4、X线检查：,腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。,胃肠X线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、腹,水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。,5、腹腔镜检查：有确诊价值，适用于游离腹水患,者，腹膜广泛粘连者属禁忌。,诊断标准,中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结核证据,长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感,腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞,X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象,结核菌素试验呈强阳性,抗结核治疗,(2周以上,)有效可确诊,鉴别诊断,以腹水为主要表现者：,1、腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等,2、肝硬化腹水：合并结核易漏诊，与SBP 难鉴别,3、其他疾病引起的腹水：结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等,以腹部肿块为主要表现者：腹部肿瘤、Crohn病等。,以发热为主要表现者：伤寒、淋巴瘤等,以急性腹痛为主要表现者：外科急腹症,治 疗,关键是及早给予规那么、合理、足够疗程的抗结核化疗药物，以到达早日康复、防止复发和防止并发症的目的,1、抗结核化疗：强调全程规那么治疗。对粘连型、干酪,型病例，应联合用药，维持治疗1.5年以上,2、大量腹水，可适当放腹水减轻病症,3、对症治疗，注意休息和营养,手术适应证：,并发完全性肠梗阻或不全性肠梗阻内科治疗无效。,急性肠穿孔或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未见好转者。,肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者。,诊断困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别者，可考虑剖腹探查。,复习思考题,1、试述肠结核的临床表现及诊断依据。,2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？,3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？,4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪,些疾病？,