2020/8/15,#,会阴,度、,度裂伤与缝合,2016,年,11,月,会阴度、度裂伤与缝合2016年11月,目,录,会阴裂伤的分度,和,度裂伤的,病因,和,度裂伤的,缝合,会阴的解剖,术后处理,并发症,目会阴裂伤的分度和度裂伤的病因和度裂伤的缝合会阴的解,海滨制作,会阴裂伤的分度,I,会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤,II,会阴肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤,III,会阴损伤累及肛门括约肌复合体,III,a,50%,肛门外括约肌撕裂,c,肛门内括约肌撕裂,IV,会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜,会阴裂伤的分度I 会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤 II会阴肌,海滨制作,分娩时会阴体承受较大压力，易撕裂,分娩时会阴体承受较大压力，易撕裂,海滨制作,5,I,度：,仅阴道,粘膜损伤,会阴撕裂四度新,分类（,1999,年）,5 I度：仅阴道粘膜损伤会阴撕裂四度新分类（1999年）,海滨制作,6,II,度：,会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌,会阴撕裂四度新分类,6 II度：会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌 会阴撕裂四度,海滨制作,7,III,度：,会阴损伤累及肛门括约肌复合体,肛门内括约肌,肛门外括约肌,IIIa,：,50%,肛门外括约肌撕裂,会阴撕裂四度新分类,8 III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体肛门内括约肌,海滨制作,9,III,度：,会阴损伤累及肛门括约肌复合体,肛门内括约肌,肛门外括约肌,IIIc,：,肛门内括约肌撕裂,会阴撕裂四度新分类,9 III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体肛,海滨制作,10,IV,度：,损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门,直肠,黏膜,肛门内括约肌,肛门外括约肌,会阴撕裂四度新分类,10 IV度：损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜 肛,海滨制作,11,可致,尿潴留、会阴,痛、性交,痛、直肠阴道瘘及大便失禁等，影响生活质量,IIIa,IIIb,IIIc,IV,肛门内括约肌,肛门外括约肌,III,、,IV,度会阴撕裂示意图,、,度裂伤通过肛门指检诊断,11可致尿潴留、会阴痛、性交痛、直肠阴道瘘及大便失禁等，影响,海滨制作,和,度裂伤的,病因,1,、巨大儿,（,与胎儿体重正相关）,2,、,阴道,助产（产钳高于头吸）,3,、会阴,正中,切开高于侧切（正中切与严重裂伤有关。常规会阴侧切是否起预防作用存在争议，建议有指征才用，但器械助产侧切术有保护作用）,4,、初产妇,5,、肩难产,6,、体位、截,石位,分娩（可选择侧卧位分娩）,和度裂伤的病因1、巨大儿（与胎儿体重正相关）,海滨制作,和,度撕裂的病因,7,、宫底,加压,8,、,第二产程延长（时间持续越久，危险度越高）,9,、胎儿枕后位或枕横位,10,、使用催产素,11,、麻醉相关、硬膜,外镇痛,12,、,接生者的经验和水平,和度撕裂的病因7、宫底加压,海滨制作,会阴的解剖,会阴的解剖,海滨制作,球海绵体肌,坐骨海绵体肌,尿生殖膈下筋膜,会阴中心腱,肛提肌,臀大肌,会阴浅横肌,女尿生殖区浅层肌,球海绵体肌坐骨海绵体肌尿生殖膈下筋膜会阴中心腱肛提肌臀大肌会,海滨制作,会阴深横肌,尿道阴道括约肌,女尿生殖区深层肌,会阴深横肌尿道阴道括约肌女尿生殖区深层肌,海滨制作,尿道,阴道,直肠,闭孔肌,耻尾肌、耻骨直肠肌 AAAAA,（前者的下面）,髂耻肌,尾骨肌,女性盆膈的肌肉上面观,尿道女性盆膈的肌肉上面观,海滨制作,女性尿生殖膈和盆膈的肌肉,阴道前庭,前庭大腺,坐骨海绵体肌,尿生殖膈下筋膜,会阴深横肌,会阴中心腱,会阴浅横肌,肛门,肛门外括约肌,肛提肌,臀大肌,肛尾韧带,女性尿生殖膈和盆膈的肌肉 阴道前庭,海滨制作,包括三部分：,深部,：有控制排便的作用,浅部,：协助排便，无明显控制排便功能,皮下部,：无控制排便功能,是骨骼肌、随意肌,，受第,1,4,骶神经的肛门神经及会阴神经支配,肛门外括约肌,包括三部分：肛门外括约肌,海滨制作,为平滑肌，,不随意肌,，受,植物神经,支配,平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄漏,内括约肌裂伤与肛门失禁有关,呈,珠白色，在直肠粘膜和外括约肌,之间，被,肛门外括约肌纤维包绕，,3*0.5cm,肛门内括约肌,为平滑肌，不随意肌，受植物神经支配肛门内括约肌,海滨制作,和,度缝合,麻醉:,使括约肌放松，并控制疼痛,。可行,阴部神经麻醉、硬膜下麻醉或全麻。,缝合：缝合过程中要清洁创面（,0.5%,甲硝唑液或,1%,聚维酮碘液等）、仔细止血、不留死腔和充分对合组织结构。,阴部神经,麻醉：坐骨结节,与肛门连线中点刺到坐骨棘,下方,和度缝合麻醉:使括约肌放松，并控制疼痛。可行阴部神经麻醉,海滨制作,22,传统方法：直肠,内打结,用,细圆,针,3-0,可,吸收线,间断缝合,直肠粘膜,3-5,针,肛门外括约肌,肛门内括约肌,直肠粘膜,直肠粘膜缝合,22传统方法：直肠内打结 用细圆针3-0可吸收线间断缝合直,海滨制作,连续,或间断缝合,不要穿过直肠,黏膜,自,伤口顶端开始,缝合，防止粪漏，针距,0.5cm,使用,3-0,薇乔线,，与,普迪思（,PDS,）相比，较少出现刺激及,不适感,也可用,4-0,聚糖乳酸,910,线,仍可选用间断缝合直肠黏膜,把,线结打在,肠腔内,避免,八字缝合,，因可,引起局部,缺血,直肠,粘膜缝合（推荐）,连续或间断缝合,不要穿过直肠黏膜直肠粘膜缝合（推荐）,海滨制作,用,2-0,薇乔,线或,3-0,可,吸收线普迪思（,PDS,）,单独间断缝合,缝合,3-4,针,肛门内括约肌缝合,肛门内括约肌缝合,海滨制作,25,3-0 PDS,线或,2-0,薇乔,线缝,3-4,针,直肠粘膜,肛门外括约肌,肛门内括约肌,肛门内括约肌端端褥式缝合,25 3-0 PDS线或2-,海滨制作,端,-,端,缝合,：将撕裂的两断端点对点,缝合,全层重叠,缝合：,将撕裂的两断端部分重叠再缝合,IIIa,度,-,可端端缝合,IIIb,度,-,可端端缝合或全层重叠缝合,全层裂伤：重叠缝合,以,2-0,薇乔线或,3-0,普迪思（,PDS,）可吸收线,既往,7,号丝线,8,字缝合应避免，可致局部缺血,肛门外括约肌缝合,方法（,2,种）,肛门外括约肌缝合方法（2种）,海滨制作,端,-,端缝合,端-端缝合,海滨制作,重叠缝合,重叠缝合,海滨制作,29,入针处距,A,端,0.5cm,，距,B,端,1-1.5cm,肛门外括约肌,肛门内括约肌,0.5cm,（,A,端）,1-1.5cm,（,B,端）,重叠缝合,29 肛门外括约肌肛门内括,海滨制作,30,于,A,端间断缝合,2-3,针,固定,B,端游离的,肌肉,肛门内括约肌,肛门外括约肌,B,端,重叠缝合,30 于A端间断缝合2-,海滨制作,会阴,的缝合,会阴的缝合,海滨制作,1,、留置导尿,12-24,小时。,2,、应用广谱抗生素降低产后感染和伤口裂开风险。,3,、使用通便药减少伤口裂开,风险，术后口服乳果糖,15mL,bid,.,至术后,7-10d,。临床,也,采用术后,3,天无渣半流质饮食，予口服硫酸,洛哌丁胺胶囊（,易蒙停,）,抑制肠蠕动及排便，待会阴切口愈合后再予石蜡油,30ml,软化并促进排便。,4,、术,后保持局部,清洁消毒。,5,、术后,6-12,周行理疗及盆底肌肉锻炼，有利于恢复盆底功能。,6,、术,后临床随诊,2-3,月，主诉有大便失禁或疼痛，请妇科医师或外科医师会诊。,术后处理,1、留置导尿12-24小时。术后处理,海滨制作,感染,裂开,血肿,直肠阴道瘘,直肠皮下瘘,会阴脓肿,肛门失禁,性交困难,并发症,感染并发症,海滨制作,务实、守信、崇学、向善,务实、守信、崇学、向善,海滨制作,