单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/6/10,#,房颤导管消融适应症掌握,河北医科大学第二医院心内四科 常亮,1,房颤导管消融适应症掌握河北医科大学第二医院心内四科 常亮,心血管病领域两个新的流行病,:,心力衰竭和房颤,NEJM.1997:1360,Eugene Braunwald,2,心血管病领域两个新的流行病:心力衰竭和房颤NEJM.199,房颤的流行病学,2010,年，全球共,3350,万,AF,患者,估计,20,岁以上人群患病率,3%,国内,2004,年资料，,35,岁以上：,0.77%,危险因素：高血压、心衰、,CAD,、瓣膜病、肥胖、,DM,、,CKD,2016 ESC AF,指南,3,房颤的流行病学2010年，全球共3350万AF患者2016,房颤的导管消融指征,-2016 ESC AF,指南,阵发性房颤，导管消融可作为首选治疗方案,术中没必要停用口服抗凝药，术后抗凝至少,8,周,不管是射频还是冷冻，均应隔离肺静脉,4,房颤的导管消融指征-2016 ESC AF 指南阵发性房颤,药物治疗无效的持续性和长程持续房颤推荐导管或外科消融,-,IIa,房颤消融可以作为,AF,相关心动过缓避免按照起搏器的选择,房颤伴心衰推荐消融，尤其怀疑心动过速心肌病者,2016 ESC AF,指南：持续性房颤的导管消融,5,药物治疗无效的持续性和长程持续房颤推荐导管或外科消融-IIa,2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE AF,导管外科消融共识,药物治疗无效的持续性房颤,-,IIa,药物治疗无效的长程持续房颤,-,IIb,6,2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAE,关于房颤导管消融的顾虑,成功率 安全性 费用,7,关于房颤导管消融的顾虑成功率 安全性 费用7,房颤的机制,驱动灶的发现开创导管消融时代,NEJM.1998:659,Michel Ha,ssaguerre,90%,以上的阵发性,AF,驱动灶位于肺静脉,病因,-,肺静脉内异常电活动,8,房颤的机制驱动灶的发现开创导管消融时代NEJM.1998:,1999,年国内首次报道房颤导管消融,马长生,中国起搏和电生理杂志,1999:134,9,1999年国内首次报道房颤导管消融马长生9,双侧肺移植后几乎无房颤发生,进一步证实肺静脉与房颤发生密切相关,Eur Heart J.2010 Jul 11,10,双侧肺移植后几乎无房颤发生进一步证实肺静脉与房颤发生密切相,PAF,导管消融,5,年疗效,一次消融,多次消融,1,次消融，,5,年成功率,46.6%,多次消融,5,年成功率,79.5%,复发因素：肺静脉传导恢复,Circulation.2010;122:2368,11,PAF导管消融5年疗效一次消融多次消融1次消融，5年成功率4,长程持续性房颤导管消融,5,年成功率,-,德国汉堡数据,持续时间小于,2,年的效果好,J Am Coll Cardiol 2012;60:19219,12,长程持续性房颤导管消融5年成功率-德国汉堡数据持续时间小于2,房颤导管消融,5,年成功率,-,法国波尔多数据,阵发，持续，长程持续房颤,5,年随访,J Am Coll Cardiol 2011;57:1606,13,房颤导管消融5年成功率-法国波尔多数据阵发，持续，长程持续房,导管消融致命并发症发生率,0.1%,死亡原因,病人例数,心脏压塞,8,中风,5,心房,-,食管瘘,5,大叶性肺炎,2,心肌梗死,1,难治性尖端扭转型室速,1,突发的呼吸衰竭,1,心包外肺静脉穿孔,1,单侧的肺静脉闭塞,1,JACC 2009:1798,1995-2006,，,162,中心,32569,例，共死亡,32,例,14,导管消融致命并发症发生率0.1%死亡原因病人例数心脏压塞,房颤导管消融评价,阵发房颤,-,效果较好,持续性房颤,-,成功率不能令人满意,安全性,-,熟练术者，安全性高,费用,-,较高,15,房颤导管消融评价阵发房颤-效果较好15,有替代治疗吗？,药物 左心耳封堵,16,有替代治疗吗？药物 左心耳封堵16,AF,的危害,-,不仅仅是血栓,增加死亡率,20-30%,卒中归因于,AF,AF,可导致左心功能不全,AF,导致认知功能障碍和痴呆,2016 ESC AF,指南,AF,导致的死亡主要来自,猝死和心衰,17,AF的危害-不仅仅是血栓增加死亡率2016 ESC AF 指,房颤导致心肌病和加重心衰,Circulation.,2004;109:2839-2843,18,房颤导致心肌病和加重心衰Circulation.2004;,心衰患者中房颤患病率,不同临床研究、不同心功能,NYHA,分级下患病率,Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D8D,19,心衰患者中房颤患病率不同临床研究、不同心功能NYHA分级下患,房颤,RR,间期 短,-,长,-,短诱发,VT,缺血性心肌病患者,Heart Rhythm 2018,7,20,房颤RR间期 短-长-短诱发VT缺血性心肌病患者Heart,左心耳封堵：,预防了血栓，预防不了心衰和猝死，不改善症状,21,左心耳封堵：预防了血栓，预防不了心衰和猝死，不改善症状21,药物治疗效果欠佳,n,101,1105,48,97,163,34,101,50,63,155,随访,（月）,15.6,6,3,12,12,12,15,12,2.7,6,普罗帕酮,22,药物治疗效果欠佳n101 11054897163341015,n,201,315,65,89,182,249,190,随访,（月）,15.6,12,12,21,12,12,6,胺碘酮,多菲利特,药物治疗效果欠佳,23,n201 3156589182249190随访（月）15.,AF&HF:,药物治疗,维持窦律,vs,控制心率,1376,名,HF,（,LVEF,0.35,）合并,AF,的患者随机分为节律控制组和心率控制组,节律控制组首选胺碘酮，次选索他洛尔或多非利特，根据情况可以多次电复律,使用普通心电图进行随访,平均随访,37,个月，观察心血管死亡率,N Engl J Med 2008;358:2667-77,24,AF&HF:药物治疗维持窦律 vs控制心率1376名HF,两组使用药物情况,N Engl J Med 2008;358:2667-77,25,两组使用药物情况N Engl J Med 2008;358:,窦性心律维持率,N Engl J Med 2008;358:2667-77,26,窦性心律维持率N Engl J Med 2008;358:2,节律控制对死亡和卒中率无影响,N Engl J Med 2008;358:2667-77,27,节律控制对死亡和卒中率无影响N Engl J Med 200,节律控制不减轻心衰症状,N Engl J Med 2008;358:2667-77,28,节律控制不减轻心衰症状N Engl J Med 2008;3,结论,使用药物进行节律控制和心率控制,不降低心衰合并房颤患者心血管死亡率,N Engl J Med 2008;358:2667-77,29,结论使用药物进行节律控制和心率控制N Engl J Med,受体阻滞剂不改善,HF&AF,患者住院率,Lancet,.,2014 Dec 20;384(9961):2235-43.,SR,AF,30,受体阻滞剂不改善HF&AF患者住院率Lancet.201,受体阻滞剂不改善,HF&AF,患者预后,SR,AF,Lancet,.,2014 Dec 20;384(9961):2235-43.,31,受体阻滞剂不改善HF&AF患者预后SRAFLancet.,伴,AF,的,HF,，,B,受体阻滞剂改善预后作用不确定,2016 ESC HF,指南,32,伴AF的HF，B受体阻滞剂改善预后作用不确定2016 ESC,药物治疗总结,改善症状,预防血栓栓塞,不改善伴有心衰患者的预后,33,药物治疗总结改善症状33,AF&HF:,导管消融,vs,药物治疗,随机对照研究,入选患者,363,名,HF,（,LVEF,0.35,）伴,AF,（阵发或持续）患者,随访,37.8,个月,N Engl J Med 2018;378:417-27,34,AF&HF:导管消融 vs 药物治疗随机对照研究N Engl,导管消融成功率,通过,ICD,记录数据进行随访，,60,个月时,导管消融组,63.1%,维持,SR,，对照组为,21.7%,导管消融组,LVEF,绝对值提高,0.08,N Engl J Med 2018;378:417-27,35,导管消融成功率通过ICD记录数据进行随访，60个月时N En,导管消融降低死亡率,N Engl J Med 2018;378:417-27,36,导管消融降低死亡率N Engl J Med 2018;378,导管消融降低心衰住院率,N Engl J Med 2018;378:417-27,37,导管消融降低心衰住院率N Engl J Med 2018;3,HFpEF&AF,：导管消融疗效,回顾性分析,230,名,HF,合并,AF,接受导管消融治疗的患者,其中,HFrEF97,例（,42.2%,），,HFpEF133,例（,57.8%,）,观察症状改善、不良事件、,NYHA,和心律失常复发,Heart Rhythm 2018;15:651,657,38,HFpEF&AF：导管消融疗效回顾性分析230名HF合并AF,导管消融明细改善心功能,Heart Rhythm 2018;15:651,657,39,导管消融明细改善心功能Heart Rhythm 2018;1,导管消融明显改善症状,Heart Rhythm 2018;15:651,657,40,导管消融明显改善症状Heart Rhythm 2018;15,导管消融：,HFpEF,和,HFrEF,同样的获益,Heart Rhythm 2018;15:651,657,41,导管消融：HFpEF 和HFrEF同样的获益Heart Rh,HF,合并,AF,导管消融一线治疗,Heart Rhythm 2018;15:658,659,42,HF合并AF 导管消融一线治疗Heart Rhythm 20,房颤导管消融总结,可以根除房颤，彻底消除房颤危害的方法,需要更多的随机对照临床研究进一步夯实结论,很可能需要不止一次的手术,医生提供治疗方案，经济考虑交给患者,合并,HF-,强烈推荐,经验丰富的中心，手术安全性高,43,房颤导管消融总结可以根除房颤，彻底消除房颤危害的方法43,谢 谢,44,谢 谢44,