单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/6/18,#,心肌相关标志物解读,潍坊市中医院心血管病二科,李杰,1,心肌相关标志物解读潍坊市中医院心血管病二科1,心脏标志物的分类,第一类：反映心肌损伤的标志物；,第二类：了解心脏功能的标志物；,第三类：反映血管炎症的标志物；,第四类：反映斑块不稳定标志物；,2,心脏标志物的分类第一类：反映心肌损伤的标志物；2,3,3,临床常用的心肌损伤标志物,心肌标志物,优势,局限,CK-MB,在,1970-80,期间是心梗的标准化生物标志物，被纳入,WHO,标准,1,.,在诊断AMI时特异性和灵敏度均不如心肌肌钙蛋白,心梗再发的评估,肌红蛋白,比,CK-MB,和标准肌钙蛋白释放早,:,AMI发作后2小时其浓度即在血液中升高,无心肌特异性，在骨骼肌损伤时也释放；,心梗的早期排除,肌钙蛋白,100%心肌特异且灵敏度极高,特别是 hs-cTn检测,阳性结果非心肌梗死特有,，但心肌损伤后检测结果一定是阳性,4,临床常用的心肌损伤标志物心肌标志物优势局限CK-MB在197,高敏肌钙蛋白,肌钙蛋白,心,肌损伤标,志物应用回顾,1979,WHO,制定,AMI MONICA,规则,2000,AMI,重新定义,2007,MI,的通用定义,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,CK,AMI中生物酶,CK/LD,同工酶电泳,.,CK-MB,酶活,Myoglobin,RIA,CK-MB,质量法,cTnT,cTnI,hs-cTnT,欧洲,hs-cTnT,中国,1958,WHO,制定,AMI,标准第一版,1970,WHO,制定,AMI,标准第二版,AST,AMI中的生物酶,2011,ESC,指南,-NSTEMI,心肌酶谱,2012,AMI,重新定义第三版,2012,hs-cTnI,欧洲,更特异，更敏感,5,高敏肌钙蛋白肌钙蛋白心肌损伤标志物应用回顾19792000,肌红蛋白 急性心梗后最早释放,非心肌特异性蛋白，存在于横纹肌细胞质中,肌肉细胞破坏后迅速释放,因其是最早分泌、最敏感的生化标志物，广泛用于心肌梗死早期诊断,胸痛发生后12小时肌红蛋白即可升高。如胸痛6小时内肌红蛋白仍不升高，可排除心梗,然而，因为肌红蛋白并不是心肌特异性，其升高后必须检测肌钙蛋白T以证实其诊断,肌红蛋白诊断价值,心梗发生后2小时的早期排出诊断,患者发生症状后立即就医时非常有用,非心肌特异性指标,6,肌红蛋白 急性心梗后最早释放非心肌特异性蛋,CK-MB,心脏敏感性酶,心脏特异的肌酸激酶,急性心梗后从坏死的心肌细胞中释放,梗死后23小时即可在血液中检测出,1224小时到峰值，23天恢复到正常范围,7,CK-MB 心脏敏感性酶 心脏特异的肌酸激酶7,CK-MB ACS,中有价值的心脏标志物,CK-MB的诊断价值,诊断ACS和心梗,除了半衰期有所不同，CK-MB和肌钙蛋白T有类似的应用,CK-MB可用于再发心梗评估,如果峰值后23天（此时肌钙蛋白T仍在升高）CKMB没有回复正常，提示有再发梗死,能和肌红或肌钙蛋白联合应用,完整的心脏标志物评估,可联合检测,根据患者情况可特异性地提示再梗死,8,CK-MB ACS中有价值的心脏标志物CK-MB的诊断价值8,肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成,肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:,肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌,肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中,肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩仅存在于心肌中,心 肌 纤 维,肌钙蛋白,(T,roponin,),9,肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；,French J and White H,Heart,2004;90(1):99106.,肌钙蛋白灵敏度和特异性最高是理想的心肌损伤标志物,蛋白,分子量,(KD,）,最早被,检测时间,持续可,检测时间,灵敏度,特异性,脂肪酸结合蛋白（,Fatty acid binding protein,）,12,1.5-2,小时,8-12,小时,肌红蛋白（,Myoglobin,）,16,1.5-2,小时,8-12,小时,心肌型肌酸激酶同功酶,(CK-MB),83,2-3,小时,1-2,天,肌钙蛋白,T,（,Troponin T,）,38,3-4,小时,7-14,天,肌酸激酶,(CK),96,4-6,小时,2-3,天,天冬氨酸转氨酶,(Aspartate transaminase),103,6-10,小时,3-5,天,乳酸脱氢酶（,LDH,）,135,6-10,小时,5-7,天,+,10,French J and White H Heart,肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长是理想的心肌损伤标志物,French J and White H,Heart,2004;90(1):99106.,11,肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长是理想的心肌损伤标志物,超敏肌钙蛋白,Hs-cTnT检测改良的第四代cTnT检测方法。,超敏感心肌肌钙蛋白(high-sensitive cardiac troponin，hs-cTn)是指用高敏感方法测定 cTn，其检测方法已在临床实践中广泛应用,Clin Chem 2010;56:254261,12,超敏肌钙蛋白Hs-cTnT检测改良的第四代cTnT检测方,新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值,13,新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊,hsTnT 检测可检出正常 Tn 水平,MI诊断时间缩短到 3 h,Adapted from:Hochholzer W et al.Am Heart J 2010;160(4):583-94.,正常,cTn,水平,事件后,2-6 h,事件后,6-8 h,检测范围,心肌梗死发作,早期心肌肌钙蛋白检测,目前的心肌肌钙蛋白检测,高敏心肌肌钙蛋白检测,坏死,正常水平,缺血或轻微坏死,14,hsTnT 检测可检出正常 Tn 水平,MI诊断时间缩短到,2016ACS急诊快速诊疗指南,指南特点：,首个ACS急诊诊疗指南,三大平台共同发布,中国医师协会急诊医师分会,中华医学会心血管病学分会,中华医学会检验医学分会,借鉴多项国内外指南,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404,15,2016ACS急诊快速诊疗指南指南特点：中国医师协会急,实验室检查推荐首选hs-cTn快速诊断,推荐意见,建议分类,证据级别,建议行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）或肌钙蛋白（cTn）检测作为诊断AMI的生物标记物，在60min内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（POCT方法），在20min内获得结果,。如不能检测cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）质量检测可作为替代。,I,A,建议动态检测cTn（hs-cTn），直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。同时查验CK-MB、BNP或NT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情。,I,B,心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/T）是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTn I/T称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔12h再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在36 h后重复检查,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404,16,实验室检查推荐首选hs-cTn快速诊断推荐意见建议分类证据级,2015 ESC NSTE-ACS指南推荐0/1h快速诊断方法,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可疑NSTEMI,0h A ng/l,or,0hB ng/l,且,0-1h,超,敏肌钙蛋白T,1,4ng/,L,结果解读：肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。,是否为心肌梗死，间隔3，6，9，12小时，连续检测,cTnT-hs,，并结合病史体征、ECG和影像学证据。,53 ng/L,3,小时 变化,20%,，诊断心肌梗死；否则,6,小时后再检测。,53 ng/,L,14ng/,L,，变化,50%,，诊断心肌梗死，否则,6,小时后再检测,。,HD White.American Heart Journal.2010,159(6):933-36,20,超敏肌钙蛋白结果解读HD White.American H,超敏肌钙蛋白结果解读,超,敏肌钙蛋白,T,1,4ng/,L,结果解读：肌钙蛋白结果正常，未提示有心肌坏死。,仍需连续检测,cTnT-hs,，并结合病史体征、,ECG,和影像学证据综合判断。,后续步骤：连续两次，间隔为,6,12,小时,的,cTnT-hs,检测阴性方能排除急性心肌梗死,21,超敏肌钙蛋白结果解读21,可引起,cTn,增高的部分疾病,临床研究发现,超,敏感的方法可在一些稳定性心脏疾病中或其他非缺血性心肌疾病中检测到,cTn,心脏疾病,非心脏疾病,急性冠状动脉综合征,肺栓塞,外伤所致心脏挫伤,重度肺动脉高压,心脏手术,肾功能衰竭,心脏复律,卒中、蛛网膜下腔出血,心内膜心肌活检,浸润性疾病，例如淀粉样变性,急性/慢性心脏衰竭,心脏毒性药物,主动脉夹层,危重疾病,主动脉瓣病变,脓毒血症,肥厚型心肌病,大面积烧伤,快速心律失常,过度劳累,缓慢性心律失常、心脏传导阻滞,心尖球形综合征,经皮冠状动脉介入术后,横纹肌溶解症伴心肌细胞坏死,心肌炎或心内膜炎/心包炎,22,可引起cTn增高的部分疾病临床研究发现超敏感的方法可在一些稳,心衰标志物,BNP及其NT-proBNP的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰诊断上近几年的一个重大进展。,23,心衰标志物 23,脑钠肽的生物学特征,在正常状态下，BNP在颗粒中储存很少，,心室壁张力增加,时心室产生及分泌BNP的主要原因。,研究发现在心衰失代偿期，BNPmRNA表达明显上调；但对于BNPmRNA在心衰的代偿期是否表达上调仍存在争议。,BNP的生物半衰期为23分钟，其代谢两条途径：通过细胞受体介导将BNP内吞入胞内，再由溶酶体酶溶解；由中性肽链内切酶降解BNP，此酶在肺脏及肾脏中浓度较高,。,24,脑钠肽的生物学特征在正常状态下，BNP在颗粒中储存很少，心室,脑钠肽的生理作用,研究发现，主动脉瓣狭窄病患者的血浆BNP水平与左室收缩末期的室壁张力高度相关，手术治疗后BNP的水平明显下降；,肥厚型心肌病及左室肥厚的患者血浆BNP浓度均有明显升高。,扩张型心肌病患者与二尖瓣狭窄患者相比，PCWP无明显差异，而左室舒张末压和血浆BNP浓度明显较高。,运动后扩张心肌病患者BNP升高程度比二尖瓣狭窄的患者明显,由此认为，室壁张力及心室负荷改变是调控BNP合成分泌的,主要因素。,25,脑钠肽的生理作用研究发现，主动脉瓣狭窄病患者的血浆BNP水平,BNP,NT-proBNP,分子大小,32,个氨基酸,76,个氨基酸,半衰期,20,分钟,60-120,分钟,稳定性,4 小时（室温）,3,天（室温）,清除机制,中性内肽酶，受体清除,和肾脏清除,肾脏清除,生物学活性,有,无,BNP与NT-proBNP的差异,26,BNPNT-proBNP分子大小32 个氨基酸76 个氨基酸,年龄随年龄增加而升高（60岁）；新生儿(出生时最高,三月后达成人水平)；妊娠后三个月升高，产后立即恢复。,性别女性高于男性（50岁）,肥胖（BMI 3.0）循环中NT-proBNP/BNP水平与体重指数呈反比（下降17%）。HF病人NT-proBNP影响小于BNP。,肾功能影响如果GFR60ml/min则要考虑调高cut off值。有研究支持肾功能的影响NT-proBN