单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,内科学,内科学（第,7,版）,主编 王庸晋 宋国华,第三篇 呼吸系统疾病,第七章,感染性心内膜炎,（,Infective endocarditis,）,王庸晋 长治医学院附属和平医院,学习目标,掌握：,感染性心内膜炎的临床表现及诊断依据,熟悉：,感染性心内膜炎的治疗和预防,了解：,感染性心内膜炎的常见病因及发病机制,能够对感染性心内膜炎患者进行诊断；能够在疾病不同的时期选择合理的治疗药物,针对患者及高危人群进行健康教育；进行终身随访,内容提要,概述,病因和病理,临床表现,实验室检查,并发症,诊断和鉴别诊断,治疗,概,述,感染性心内膜炎（,infective endocarditis,，,IE,）,：,是心脏内膜表面微生物感染，伴赘生物形成的一种感染性疾病。瓣膜为最常受累部位，赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞,感染性心内膜炎,分 类,感染性心内膜炎,特 征,急性感染性心内膜炎,病原体主要为,金黄色葡萄球菌,多发生于正常瓣膜,病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏,中毒症状明显，感染迁移灶多见,亚急性感染性心内膜炎,病原体以,草绿色链球菌,多见，其次为肠球菌,主要发生于有器质性心脏病患者,病程数周至数月,中毒症状轻，感染迁移灶少见,特 征,病,因,链球菌和葡萄球菌,是目前最主要的病原菌,急性患者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数病原体,可能是肺炎球菌、淋球菌、,A,族链球菌和流感杆菌,亚急性患者病原体最常见的是草绿色链球菌，其次,为,D,族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌。,真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见,的病原体,病 理,免疫复合物,血液湍流,瓣膜关闭不全,损伤,内皮细胞,无菌性血栓性赘生物,感染性赘生,物,及一系列并发症,赘生物形成的始动环节,临床表现,全身表现：,发热、畏寒、乏力、食欲减退、体重减轻,心脏杂音,80%,85%,的患者可闻及心脏杂音,可出现新的病理性杂音或原有杂音出现明显变化,主要为关闭不全的杂音，以主动脉瓣关闭不全多见,临床表现,动脉栓塞,栓塞可发生在机体的任何部位,脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢,有右侧心内膜炎时，肺循环栓塞常见,临床表现,周围体征,瘀点：多见于锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜,指和趾甲下线状出血,Roth,斑：眼底可见中心发白的棉絮状出血区，即,Roth,斑,Osler,结节：分布于指或趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节,Janeway,损害：位于手掌或足底，直径,1,4mm,，无痛性小红斑或出血性斑点状改变,Roth,斑,Janeway,损害,临床表现,实验室检查,常规检验,亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移,急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移,红细胞沉降率几乎均升高,尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎,实验室检查,免疫学检查,25%,的患者有高丙种球蛋白血症,80%,的患者出现循环中免疫复合物,病程,6,周以上的亚急性患者中,50,类风湿因子试验,阳性,血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎,上述异常在感染治愈后消失,实验室检查,血培养：,诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法,急性患者应在入院后,3,小时内，每隔,1,小时,1,次共取,3,个血标本,后开始治疗,对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔,1,小时采血,1,次，,共,3,次。如次日未见细菌生长，重复采血,3,次后，开始抗生素,治疗,实验室检查,血培养：,诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法,已用过抗生素者，停药,2,7,天后采血。培养阳性者，应做药,敏试验以指导治疗。对于多次血培养阴性，且长期使用广谱,抗生素者，应高度警惕真菌感染,实验室检查,超声心动图,经胸壁超声检查可检出,50,75,的赘生物,经食管超声（,TTE,）可检出,5mm,的赘生物，敏感性高达,95,以上,超声心动图未发现赘生物时并不能,除外,IE,，必须密切结合临床,感染治愈后，赘生物可持续存在,感染性心内膜炎超声心动图,实验室检查,心电图,偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞,后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿,X线检查,肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎,左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征,主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,心脏,：,心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓,性心包炎、心肌炎,细菌性动脉瘤,迁移性脓肿：,多见于急性者，而亚急性者少见，多,发生于肝、脾、骨髓和神经系统,神经系统,：,脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中,毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎,肾脏,：,肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致局灶,性和弥漫性肾小球肾炎，肾脓肿不多见,并发症,并发症,细菌性动脉瘤,约占,3,5,，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期。多无症状，为可扪及的搏动性肿块,诊 断,诊 断,血培养,超声心电图,主要标准,两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎,多次血培养持续阳性，即间隔,12,小时以上的两次阳性或所有,4,次或,4,次以上的大多数阳性,Q,热病原体,1,次血培养阳性或其,IgG,抗体滴度,1:800,心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）,超声心动图异常（发现赘生物、心脏脓肿或人工瓣膜裂开）；有新的瓣膜反流,诊 断,次要标准,易感性基础心脏病或静脉滥用药物史,发热，体温,3,血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、,Janeway,损害,免疫反应：肾小球肾炎、,Osler,结节、,Roth,斑及类风湿因子阳性,血培养阳性，但不符合主要诊断标准，包括,1,次阳性或,2,次阳性但病原菌不同,超声心动发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准,诊 断,诊 断,诊断依据,凡符合两项主要诊断标准,或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准,或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎,满足一项主要诊断标准和一项次要诊断标准，或,三项次要诊断标准为疑似诊断,鉴别诊断,急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎,球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别,亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、,左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等,鉴别,抗风湿治疗,预防风湿活动复发,预防感染性心内膜炎,治疗,治 疗,抗生素治疗,外科治疗,抗微生物药物治疗,：早期应用、充分用药、静脉用,药；不明病原时，急性应用针对金黄色葡萄球菌、,链球菌和革兰氏阴性杆菌有效的广谱抗生素，亚急,性应用针对大多数链球菌的抗生素；根据药敏选择,抗微生物药物,经验用药,：急性者用萘夫西林、氨苄西林或庆大霉,素；亚急性者选用青霉素、庆大霉素,根据不同的病原菌选用合适的抗生素,治疗,抗生素治疗,治疗,抗生素治疗,治疗,外科治疗,主要指征,因瓣膜功能不全致心力衰竭,尽管积极抗生素治疗情况下仍有持续败血症,反复发生动脉栓塞,治疗,外科治疗,次要指征,脓肿、假性动脉瘤及,1,个或多个瓣叶破裂或瘘引起异常交,通的征象表明局部感染扩散时,对心脏结构破坏力大的不容易治愈的病原体感染，如真菌、,布鲁菌和,Q,热病原体,抗生素治疗后仍病因不明,伴有心衰的急性左侧金黄色葡萄球菌性,IE,血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热,10,天以上的再发,治疗,外科治疗,人工瓣膜心内膜炎,本病预后不佳，难以治愈。应在自体瓣膜心内膜炎用药,基础上，将疗程延长为,6,8,周,任一用药方案均应加庆大霉素,对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，应用万古霉素加,利福平，开始的,2,周加庆大霉素,人工瓣膜心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎,多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤,主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、革,兰阴性杆菌和真菌,大多累及正常心瓣膜，其中三尖瓣受累占,50,以上,急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。,X,线可见肺,部多处小片状浸润阴影为三尖瓣或肺动脉瓣赘生物,所致的脓毒性肺栓塞,亚急性表现多见于有感染性心内膜炎史者,静脉药瘾者心内膜炎,右心金黄色葡萄球菌的年轻患者预后较好，病死,率在,5,以下,左心瓣膜（尤其主动脉瓣）革兰阴性杆菌或真,菌感染者预后不良,对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌所致感染，用,萘夫西林或苯唑西林，加妥布霉素,其余用药选择与方案同自体瓣膜心内膜炎的治疗,静脉药瘾者心内膜炎,Thank You!,