单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,癌症疼痛诊疗规范,癌症疼痛诊疗规范,1,温驯 暴躁,坚强 懦弱,优雅 歇斯底里,温驯 暴躁,2,HELP!,HELP!,3,癌症疼痛治疗工作,的重要性,疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为,25%,；晚期癌症患者的疼痛发生率约为,60,-80,，其中,1/3,的患者为重度疼痛,癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量,癌症疼痛治疗工作的重要性疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重,4,“,癌痛规范化治疗示范病房,”,创建活动,主办：卫生部医政司,承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会,（,CSCO,）,协办：萌蒂（中国）制药有限公司,“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动主办：卫生部医政司,5,癌痛的评估,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提,癌症疼痛评估应当遵循“,常规,、,量化,、,全面,、,动态评估,”的原则,癌痛的评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提,6,癌痛评估,-,常规评估,癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者,有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的,病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将,疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容,疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，,例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染,以及肠梗阻等急症所致的疼痛,癌痛评估-常规评估 癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患,7,癌痛评估,量化评估,癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近,24,小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度,癌痛量化评估通常使用三种方法,：,1,.,数字分级法,(NRS),2.,面部表情评估量表法,3.,主诉疼痛程度分级法,(VRS),癌痛评估量化评估癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化,8,癌痛量化评估：数字分级法,(NRS),使用,疼痛程度数字评估量表,对患者疼痛程度进行评估,。,将疼痛程度用,0-10,个数字依次表示，,0,表示无疼痛，,10,表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重,？,由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为,：,轻度疼痛（,1-3,）,中度疼痛（,4-6,）重度疼痛（,7-10,）,疼痛程度数字评估量表,癌痛量化评估：数字分级法(NRS)使用疼痛程度数字,9,癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法,(VRS),根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类,：,（,1,）,轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠,无干扰,（,2,）,中度疼痛,：疼痛明显，不能忍受，要求服用,镇,痛药物，,睡眠受干扰,（,3,）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛,药,物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或,被,动体位,癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS)根据患者,10,癌痛量化评估：面部表情评分法,由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照,面部表情疼痛评分量表,进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,面部表情疼痛评分量表,无痛 剧痛,癌痛量化评估：面部表情评分法 由医护人员根据患者疼痛,11,癌痛评估,全面评估,癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史,(,如精神病史，药物滥用史,),等,全面评估通常使用,简明疼痛评估量表,(BPI),，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗,癌痛评估全面评估癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进,12,癌痛评估,动态评估,癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等,动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化,居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础,癌痛评估动态评估癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼,13,癌痛的治疗,（一）,治疗原则,：,癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病 情和身体状况，,有效应用止痛治疗手段，,持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量,（二）,治疗方法：,癌痛,的治疗方法包括：病因治疗,(,如抗癌治疗,),、药物止痛治疗和非药物治疗,癌痛的治疗（一）治疗原则：,14,药物止痛治疗原则,根据世界卫生组织（,WHO,）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：,（,1,）,首选口服给药,：口服为最常见的给药途径,（,2,）,按阶梯用药,：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物,（,3,）,按时用药,：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理,药物止痛治疗原则 根据世界卫生组织（WHO）癌痛,15,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN,给药方案,镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要,16,药物止痛治疗原则,(4),个体化给药,：指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能,(5),注意具体细节,:,对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量,药物止痛治疗原则(4)个体化给药：指按照患者病情和癌,17,镇痛药物选择与使用方法,应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果,(1),非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛,(2),阿片类药物,：是,中、重度,疼痛治疗的,首选药物,镇痛药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性,18,镇痛药物使用方法,非甾体类药,常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等,非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关,非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬,2400mg/d,，,对乙酰氨基酚,2000mg/d,，塞来昔布,400mg/d,使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量,镇痛药物使用方法非甾体类药常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包,19,镇痛药物使用方法,阿片类药物,目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为,吗啡缓释片,、,羟考酮缓释片,、芬太尼透皮贴剂等,对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物,长期维持,用阿片类止痛药时，,首选口服给药途径,，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药,镇痛药物使用方法阿片类药物 目前临床上常用于癌痛治疗的短效,20,阿片类止痛药初始剂量滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为,剂量滴定,例如：吗啡即释片初始剂量,5-15 mg,，,q4h,口服；疼痛无缓解或缓解不理想，应于,1,小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量,=,前,24,小时总固定量,+,前日总解救量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分,6,次口服，次日滴定量为前,24,小时总固定量的,10,-20%,。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在,0-3,分,阿片类止痛药初始剂量滴定 阿片类止痛药的疗效及安全性,21,剂量滴定中患者是否对阿片耐受,阿片未耐受患者,：,对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药,阿片耐受患者,：,对持续使用阿片类超过两周、疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，同时备用短效阿片类药物，用于滴定和治疗爆发性疼痛,剂量滴定中患者是否对阿片耐受阿片未耐受患者：,22,量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受,未使用过阿片类药物,(Opioid Na,ve):,包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。,FDA,将每日至少接受,60mg,吗啡,，每日至少口服,30mg,羟考酮,，或者每日至少口服,8mg,氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受,；,阿片类药物耐受,（,Opioid Tolerant,）：,包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。,FDA,将每日至少接受,60mg,吗啡，每日至少口服,30mg,羟考酮，或者每日至少口服,8mg,氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受,。,未使用过阿片类药物(Opioid Nave):,23,阿片药物初始剂量滴定加量方法,在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量,剂量滴定增加幅度参考标准,如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度,4,，应该考虑将滴定剂量下调,25,，并重新评价病情,疼痛强度,(NRS),剂量滴定增加幅度,7,10,50%,100%,4,6,25%,50,2,3,25,阿片药物初始剂量滴定加量方法在密切观察疼痛程度及不良反应的情,24,癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物,。在维持治疗期间，应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定,用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前,24,小时用药总量的,10%-20,每日短效阿片解救用药次数大于,3,次时，应当考虑将前,24,小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药,阿片类止痛药的维持用药,