单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Hepatic Encephalopathy,肝性脑病,南昌大学第一附属医院消化科,朱 亮,Hepatic Encephalopathy肝性脑病,1,大纲目的与要求,掌握肝性脑病的临床表现，诊断和鉴别诊断及防治方法,。,熟悉肝性脑病的病因，诱因及发病机理。,了解肝性脑病的病理及实验室检查。,大纲目的与要求掌握肝性脑病的临床表现，诊断和鉴别诊断及防治方,2,重点与难点,肝性脑病的临床表现、诊断及治疗；,肝性脑病的病因和发病机制。,重点与难点肝性脑病的临床表现、诊断及治疗；,3,定义,是,严重肝病,/,门,-,体分流,引起的,、以,代谢紊乱,为基础、,中枢神经,系统功能失调,的综合征。,肝 性 脑 病,定义 肝 性 脑 病,4,临床表现,轻症：轻微的智力减退,重症：行为失常、意识障碍、昏迷,临床表现轻症：轻微的智力减退,5,基础疾病,Underlying Diseases,肝硬化（主要病因）,重症肝炎（病毒、中毒、药物）,暴发性肝衰竭,原发性肝癌,妊娠急性脂肪肝,严重胆道感染,基础疾病 Underlying Diseases肝硬化（主,6,诱 因,Precipitating Factors,诱 因 Precipitating Factors,7,发病机制,Pathogenesis,氨中毒：,神经递质变化,：,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓,神经递质,假性神经递质,色氨酸,锰离子,发病机制 Pathogenesis氨中毒：,8,氨中毒学说,1,氨的代谢,血氨产生：,肠道：,血循环中尿素,肠菌的尿素酶分解氨,食物中蛋白质,肠菌的氧化酶分解氨,PH6,：弥散入血,肾：,血流谷氨酰胺,谷氨酰胺,酶分解氨,骨骼肌、心肌,血氨清除：肝脏,合成尿素,脑、肝、肾,生成谷氨酸、谷氨酰胺,肾排氨：,尿素、,NH,4,+,肺少量呼出,2,肝性脑病,氨生成增多、清除减少,血氨,进入,大脑,干扰脑能量代谢、神经传导,意识障碍,主要部位,氨中毒学说1氨的代谢主要部位,9,氨的来源,食物蛋白,分泌的尿素,+,细菌的作用,门体侧支血管,下腔静脉,肝细胞病变,氨的来源门体侧支血管下腔静脉肝细胞病变,10,直接干扰神经电活动,干扰三羧酸循环，使得脑细胞能量供应不足,增加了脑对中性氨基酸的摄取，抑制脑功能,增加了谷氨酰胺的合成，出现脑水肿。,氨对脑的毒性作用,直接干扰神经电活动氨对脑的毒性作用,11,谷氨酸盐,神经激动,受体减少,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓,神经抑制,增加（受体也增加）,多巴胺,/,去甲肾上腺素,运动,/,识别,假性递质竞争性抑制,5-,羟色胺,神经抑制,增加,肝性脑病涉及的神经传导介质,神经传导递质 正常的功能 肝性脑病,神经递质学说,谷氨酸盐,12,酪氨酸,酪氨酸,苯丙氨酸,左旋多巴,酪胺 苯乙胺,多巴胺,羟酪胺 苯乙醇胺,去甲肾上腺素,真性神经递质,假性神经递质,交感神经递质,神经传导,/,障碍,肠道,脑,脑,正常,肝性脑病,肝脏降解,酪氨酸,13,色氨酸,白蛋白,血脑屏障,血清,游离色氨酸,5-HT,、,5-HITT,（抑制性神经递质）,色氨酸白蛋白血脑屏障血清游离色氨酸 5-HT、5-H,14,肝脏,胆道,肠道排出,作用机制,神经毒性；,影响神经递质功能；,与氨有协同作用；,锰离子学说,肝病,体循环,大脑,肝脏 胆道 肠道排出,15,大脑、小脑灰质和基底节星形细胞增生,脑皮质变薄，神经细胞和神经纤维消失,大脑皮质深层片状坏死，波及小脑、基底节,病理生理分型：,A,：急性肝衰竭,2,周内，亚急性肝衰竭,2-12,周；,B,：门体分流有关，肝组织可以正常；,C,：,最常见,，有慢性肝病、肝硬化基础,病理,Pathology,急性：脑水肿，脑无明显解剖异常,慢性：,大脑、小脑灰质和基底节星形细胞增生病理 Pathology,16,临床表现,Clinical Manifestations,高级神经中枢功能紊乱,性格改变、智力下降、行为异常、意识障碍,运动和反射异常,扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进、病理反射,因肝病的性质、轻重、诱因而各不一样,重点,临床表现 Clinical Manifestations 高,17,0,期 潜伏期（轻微肝性脑病）,1,期,前驱期,2,期,昏迷前期,3,期,昏睡期,4,期,昏迷期,临床分期,Clinical stages,重点,0期 潜伏期（轻微肝性脑病）临床分期 Clin,18,分期,意识障碍,N-S,体征,EEG,0,期 正常 无 正常,潜伏期,1,期 性格改变 可有扑翼样震颤 正常,前驱期 精神异常,2,期 行为异常,扑翼样震颤（,+,）,昏迷前期,睡眠障碍 腱反射 肌张力 异常,巴氏征（,+,）,3,期 昏睡 较前加重 异常,昏睡期 （可唤醒）,4,期 昏迷 扑翼样震颤（,-,）异常,昏迷期 （不能唤醒）腱反射减弱,/,消失,分期 意识障碍 N-S体征,19,内科学教学ppt课件-四17-肝性脑病,20,肝功能：,血氨测定：肝硬化、门,-,体分流时,升高,血浆氨基酸：支链氨基酸,/,芳香氨基酸比值下降,脑电图（,EEG),：有助于判断肝性脑病预后,影像学检查：,MRI/CT,除外脑器质性病变,0,期（轻微肝性脑病）的电生理检查：,大脑诱发电位,:,视觉诱发电位（,VEP,）、听觉诱,发电位（,AEP,）、躯体诱发电位（,SEP,）。,心理智能测验：,木块图试验、数字连接试验,临界视觉闪烁频率检测,辅助检查,辅助检查,21,数字连接试验,1,2,4,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,开始,结束,数字连接试验124356789101112131415161,22,数字连接试验检测运动功能减退程度,时间（秒）肝性脑病分级,15 30 0,（无）,31 50 1+,（轻）,51 80 2+,（中）,81120 3+,（重）,不能测试,4+,（昏迷）,数字连接试验检测运动功能减退程度时间（秒）,23,1.,严重肝病、广泛门体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因；,2.,有精神紊乱、昏睡、昏迷，可引出扑翼性震颤,3.,肝功能生化指标明显异常及（或）血氨增高,4.,脑电图异常,5.,心理智能测验、诱发电位、临界视觉闪烁频率异常,6.,头部,CT,或,MRI,排除其他疾病,诊 断,Diagnosis,主要诊断依据：,重点,1.严重肝病、广泛门体侧支循环形成的基础及肝性脑病,24,精神症状,精神病,昏迷,糖尿病、尿毒症、脑血管意外、,中枢神经系统感染、镇静药物过量,鉴别诊断,Differential diagnosis,重点,精神症状鉴别诊断 Differential diagnos,25,主要措施：,治疗原发肝病,去除诱因,维护肝功能,促进氨代谢清除,调节神经递质,治疗原则,Treatment,重点,主要措施：治疗原则 Treatment重点,26,慎用镇静和损害肝功能的药物,禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类,试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药,纠正电解质和酸碱平衡紊乱,止血和清除肠道积血：导泻、灌肠液,预防和控制感染,其他：避免便秘、蛋白饮食、控制血糖,及早识别及去除诱因,慎用镇静和损害肝功能的药物及早识别及去除诱因,27,营养支持治疗,急性起病：禁食蛋白质,慢性：植物蛋白为主,注意热能及维生素的补充,酌情输注血浆或白蛋白,营养支持治疗急性起病：禁食蛋白质,28,清洁肠道：导泻、灌肠液,乳果糖和乳梨醇,口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明,益生菌制剂,减少肠内氮源性毒物的生成与吸收,清洁肠道：导泻、灌肠液减少肠内氮源性毒物的生成与吸收,29,肠道酸化，调节菌群，产氨减少,肠道酸化，排,NH,4,+,增多，摄,NH,3,减少,渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质,乳果糖治疗肝性脑病的机制,肠道酸化，调节菌群，产氨减少乳果糖治疗肝性脑病的机制,30,肠菌尿素酶,肠菌脱氨酶,新霉素,氨,含,氮,物,质,抑制细菌生长,甲硝唑、利福昔明,肠菌尿素酶新霉素氨含氮物质抑制细菌生长甲硝唑、利福昔明,31,促进体内氨的代谢,L-,鸟氨酸,-L,门冬氨酸,鸟氨酸,-,酮戊二酸,谷氨酸钠、精氨酸等,促进体内氨的代谢L-鸟氨酸-L门冬氨酸 鸟氨酸-酮戊二酸,32,调节神经递质,氟马西尼,GABA/BZ,复合,受体,拮抗剂：,减少或拮抗假神经递质：,支链氨基酸（,BCAA,）,调节神经递质 氟马西尼GABA/BZ复合受体拮抗剂：减少,33,改善肝功能,阻断肝外门,-,体分流：,经颈静脉肝内门体分流术（,TIPS,）,人工肝,肝移植,基础疾病的治疗,基础疾病的治疗,34,患者教育,戒酒,勿滥用药物,避免高蛋白饮食,保持大便通畅,定期监测电解质,避免感染,患者教育戒酒,35,预后,轻微型肝性脑病积极治疗预后好；,失代偿期肝硬化去除诱因及恰当治疗后可能恢复；,肝硬化终末期肝性脑病预后差,暴发性肝衰竭所致预后最差,肝移植可改善预后,肝性脑病是晚期肝硬化患者最严重的并发症和,最常见的死亡原因,预后轻微型肝性脑病积极治疗预后好；肝性脑病是晚期肝硬化患者最,36,内科学教学ppt课件-四17-肝性脑病,37,38,谢谢！,38谢谢！,38,