单击此处编辑母版标题样式,肝 性 脑 病,目的要求,一、掌握肝性脑病的病因，发病原理,二、掌握肝性脑病的临床表现、诊断,和鉴别诊断,三、熟悉肝性脑病的治疗原则,定 义,肝性脑病（,Hepatic Encephalopathy HE),过去称肝昏迷（,hepatic coma,）,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,发病机制,肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了,。,一、,氨中毒学说,二、,氨基丁酸苯二氮卓,(GABA/BZ),复合体学说,三、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同作用,四、假神经递质学说,五、氨基酸代谢不平衡学说,一 氨中毒学说,(,一,),氨的形成和代谢,氨的形成,:,血氨主要来自,肠道,、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。,氨的代谢,:,机体清除血氨的主要途径为：,1.,尿素合成,，绝大部分来自肠道的氨在肝中经,鸟氨酸代谢,转变为尿素,2.,脑、肝、肾,等组织在三磷腺苷,(ATP),的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；,3.,肾,是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也可以,NH,4,+,形式排出大量的氨；,4.,血氨过高时可从,肺,部呼出少量,。,（二）肝性脑病时血氨增高的原因,1.,摄入过多的含氮食物,(,高蛋白饮食,),或,药物,2.,低钾性碱中毒,低钾时促使,NH,3,透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。,3,低血容量,与,缺氧,：,消化道出血、,大量放腹水、利尿,.,4,便秘,5,感染,6,低血糖,7,其他,：,镇静、催眠剂、麻醉剂、手术,.,（三）氨对中枢神系统的毒性作用,:,脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是,干扰,脑的能量代谢,，引起高能磷酸化合物浓度降低。,ATP,HN,3,+,-,酮戊二酸,谷氨酸,+,HN,3,谷氨酰胺合成酶,-,酮戊二酸,辅酶,A,、,ATP,谷氨酰胺,-,酮戊二酸 是三羧酸循环重要的中间产物,ATP,谷氨酸,HN,3,可直接抑制,大脑,二,氨基丁酸苯二氮卓（,GABA/BZ,）复合体学说,GABA,是哺乳动物大脑的主要,抑制性神经递质,，由肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时，可绕过肝脏进入体循环。,近年在爆发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型中发现,GABA,血浓度增高，血脑屏障的通透性也增高,。,大脑突触后神经元的,GABA,受体,显著增多,这种,受体不仅能与,GABA,结合,，在受体表面的不同部位也能与,巴比妥类和苯二氮卓类,（,Benzodiazepines,BZs,）结合，故称为,GABA/BZ,复合体,。,上述三者的任何一种与,受体结合,后，都能促进,氯离子传导进入突触后神经元，并引起神经传导抑制,。,三 氨、硫醇和短链脂肪酸的同毒性作用,甲基硫醇,是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇极及其衍变的,二甲基亚砜,，二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。,在严重肝病患者中，甲基硫醇的血浓度增高，伴脑病者增高更明显。,短链脂肪酸,:,（主要是,戊酸、己酸和辛酸,）是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，它能诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显增高。,氨、硫醇和短链脂肪酸,对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要地位。,四,、,假神经递质学说,神经冲动的是通过,神经递质传导,的,.,1,兴奋性神经递质有,:,儿茶酚胺,中的,多巴胺和去甲肾上腺素,，,乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等；,2,抑制性神经递质只在脑内形成,。,食物中的,芳香族氨基酸,，如,酪氨酸、苯丙氨酸,等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为,酪氨和苯乙胺,。肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经,羟化酶的作用分别形成,鱆胺（,羟酪氨）和苯乙醇胺。,鱆胺（,羟酪氨）和苯乙醇胺。,二者的化学结构与,正常神经递质去甲肾上腺素相似,，因此称为,假神经递质,。,当假神经递质被神经细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，即可出现,意识障碍与昏迷。,五,氨基酸代谢不平衡学说,肝硬化失代偿患者血浆内：,芳香族氨基酸,（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多。,支链氨基酸,（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少。,上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血脑屏障进入大脑，进入脑中的,芳香族氨基酸增多,，可进一步形成,假神经递质,、诱发昏迷。,病 理,急性,:,常无明显异，但大多有脑水肿,慢性,:,大脑,小脑灰质,皮下组质的星,状细胞肥大和增多，大脑皮质变薄，神经原和纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至可累及小脑和基底部。,一期（前驱期）,轻度性格改变,和,行为失常,，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。可有,扑翼样震颤,，脑电图多数正常。,临床表现,二期（昏迷前期）,以,意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。,扑翼样震颤存在,，,脑电图有特征性异常,。,三期（昏睡期）,以,昏睡和精神错乱为主,，各种神,经体征持续或加重，大部分时间患,者呈昏睡状态，但可以唤醒。,扑翼样震颤仍可引出,。,锥体束征常呈阳性,。,脑电图有异常波形,。,四期（昏迷）,神志完全丧失,，不能唤醒。,脑电图明显异常。,扑翼样震颤,肌张力增加,踝阵孪,Babinski,征阳性,实验室和其他检查,一,、,血氨 正常人空腹静脉血氨,:,40,70g/dl.,二、脑电图检查,高幅波,4,7,次,/,秒,或,4,次,/,秒,三、,诱发电位,:,视觉,听觉,躯体感觉诱发电位,四、,心理智能测验,:,木块图试验,数字连结试验,可用于轻型脑病的诊断,.,诊 断,严重肝病（或）广泛门体侧支循环；,精神紊乱、昏睡或昏迷；,肝性脑病的诱因；,明显肝功能损害或血氨增高。,扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。,鉴 别 诊 断,糖尿病,低血糖,尿毒症,脑血管意外,镇静剂过量,昏迷前期,：精神病,昏迷期,：,治 疗,肝性脑病尚无特效疗效，治疗应采取综合,措施,一、消除诱因,：药物、感染、出血、电解质,紊乱。,二、减少肠内毒物的生成和吸收：,（一）,饮 食,：禁食蛋白质、补充足够热量、,静滴,10-25%GS,、氨基酸、白蛋白、脂肪,乳。,（,二）,灌肠或导泻,：盐水或弱酸液灌肠、,25%mgso,3,导泻。清除肠道积血,（三）,抑制细菌生长,：新霉素,2-4g/d,、,甲硝唑,0.8/d,、利福昔明,1.2g/d,乳果糖,30-60/d(,分三次）,乳梨醇,30-40g (,分三次）,（酸化肠道环境，,抑制细菌生长）,三、促进有毒物质的代谢清楚，纠正氨基酸代谢的紊乱,（一）降氨药物,谷氨酸钠：,6.3g/20mlx4,支,1-2/d vi,谷氨酸钾,:5.75g/20mlx4,支,1-2/d vi,精 氨 酸,:10-20g/d vi,苯甲酸钠,:5g bid,鸟氨酸,-,酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸,:20g/d vi,(,二,),支链氨基酸,(,亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,),(,三,)GABA/BZ,复合受体拮抗药,(,氟马西平,0.51mg vi),四,人工肝,（分子吸附、血流灌洗、血透析）,五,肝移植,：全肝移植、部分肝移植、肝细胞 移植,其他对症治疗,1,纠正水、电解质和酸碱平衡,2,保护脑细胞功能,3,保持呼吸道通畅,4,防治脑水肿,预 后,良好,：诱因明确、能去除者（出血、缺 钾,、,感染）、肝功能良好者。,不良,：腹水、黄疸、出血倾向,最差,：暴发性肝性脑病,预 防,预治肝病、诱因、早期诊断、治疗,参考文献,1,、,中华内科学,陈敏章主编；人民卫生出版社，第一版；,2368-2374.,