单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011-10-10,#,心血管病不同危险分层患者的血糖管理,Management of Glucose in CVD Patients with Different Risk Stratifications,心血管病不同危险分层患者的血糖管理Management o,1,心血管疾病和糖尿病的关系,Diabetes Care 2003;26:2433 41.,www.cdc.gov.,T2DM,心血管,并发症,脑卒中风险,增加,2-4,倍,心衰风险,增加,2-4,倍,冠心病死亡,增加,2-4,倍,65%,的死亡是由,心血管疾病引起,心血管疾病和糖尿病的关系Diabetes Care 2003,2,糖尿病与心血管疾病密切相关，危险程度等同于冠心病,Scott M.Grundy,Ivor J.Benjamin,Gregory L.Burke,et al.Circulation 1999,100:1134-1146,从心内科的角度来看，糖尿病可以被视为一种心血管疾病,N Engl J Med 1998;339:229-34.),EAST-WEST,研究结果表明：糖尿病是冠心病的等危症,糖尿病与心血管疾病密切相关，危险程度等同于冠心病Scott,3,UKPDS,十年随访：随病程延长糖尿病患者心肌梗死发生数逐年上升,年心肌梗死事件发生数,Rury R.Holman,Sanjoy K.Paul,Angelyn Bethel,et al.N Engl J Med 2008;359:1577-89.,UKPDS十年随访：随病程延长糖尿病患者心肌梗死发生数逐年上,4,控制血糖与并发症关系的,探索与实践,RECORD(N=5447),PROactive(N=5238),2005,2007,Pioglitazone,Rosiglitazone,特定的药物能否降低大血管并发症？,1970,1990,2000,2010,UGDP(N=600),1970,首次探讨“控制血糖能否预防糖尿病并发症？”,DCCT(N=1441),1993,控制血糖可减少,1,型糖尿病患者微血管并发症,UKPDS(N=5012),1998,控制血糖可减少,2,型糖尿病微血管并发症,ACCORD(N=10251),VADT(N=1791),2008,设定具体血糖控制目标，能否降低大血管并发症？,ADVANCE(N=11140),特定降糖药，特定血糖目标是否降低大血管并发症？,控制血糖与并发症关系的探索与实践RECORD(N=544,5,DCCT/EDIC,：强化降糖组患者,大血管,/,微血管并发症均显著降低,N Engl J Med 1993;329:977-986,N,Engl J Med,.2005;353:2643-53.,76%,微血管并发症,大血管并发症,34%,42%,57%,视网膜病变,微量白蛋白尿,任一心血管事件风险*,心血管死亡，非致死性心梗,卒中,*,DCCT/EDIC：强化降糖组患者大血管/微血管并发症均显,6,UKPDS,研究证实：微血管和大血管并发症（心肌梗死）均与,HbA1c,呈线性相关,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,5,6,7,8,9,10,11,心肌梗死,微血管事件,Updated mean A,1c,(%),BMJ,2000;321:405412.,UKPDS,：并发症与,HbA1c,线性相关,校正后每,1000,患者年事件发生率,UKPDS研究证实：微血管和大血管并发症（心肌梗死）均与Hb,7,*p0.0001,vs,基线,;,p=0.035,下肢截肢或致死性外周血管疾病,Adapted from Stratton IM,et al.,BMJ,2000;321:405412.,UKPDS,超过,10,年数据：,HbA,1c,每降低,1%,，相关并发症风险降低情况,HbA,1c,每降低,1%,相对风险降低,(%),50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,21%,*,任何糖尿病相关终点,21%,*,糖尿病相关死亡,14%,*,全因,死亡率,14%,*,心肌梗死,12%,卒中,43%,*,外周血管疾病,37%,*,微血管疾病,19%,*,白内障摘除,*p0.0001 vs 基线;p=0.035下肢截,8,UKPDS,：,早期血糖控制带来长久收益,After median 8.5 years post-trial follow-up,主要终点,1997,2007,任何糖尿病相关终点,RRR:,P:,12%,0.029,9%,0.040,微血管病变,RRR:,P:,25%,0.0099,24%,0.001,心肌梗死,RRR:,P:,16%,0.052,15%,0.014,全因死亡率,RRR:,P:,6%,0.44,13%,0.007,RRR=Relative Risk Reduction(,相对风险下降,),P=log,Rank,UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.,UKPDS：早期血糖控制带来长久收益After media,9,但近期多项大规模强化降糖研究均未取得预期结果：,ACCORD,、,ADVANCE,和,VADT,特征,ACCORD,ADVANCE,VADT,研究样本量,10251,11140,1791,平均年龄,62,66,60.4,T2DM,病程,10,年,8,年,11.5,年,CVD,病史,35%,32%,40%,BMI,32,28,31,基线,A1c,8.3%,7.5%,9.4%,A1c,达标,6.4%vs.,7.5%,6.5%vs.,7.3%,6.9%vs.,8.4%,CVD,事件相对降低,0.90(0.78-1.04),0.94(0.84-1.06),0.88(0.74-1.05),死亡率相对降低,1.22(1.01-1.46),0.93(0.83-1.06),1.07(0.80-1.42),N Engl J Med 2008;358:2545-59.,N Eng J Med 2008;358(24):2560-72,N Engl J Med.2009;360(2):129-139.,但近期多项大规模强化降糖研究均未取得预期结果：ACCORD、,10,NICE-SUGAR,试验：重症患者强化降糖未能获得临床收益,N Engl J Med 2009;360:1283-97.,强化降糖组,常规降糖组,0,30,90,60,随访时间（天）,生存概率,1.0,0.7,0.8,0.9,0,P=0.03,强化治疗组,829,人（,27.5%,）死亡，,常规治疗组,751,人（,24.9%,）死亡,结,论：强化降糖治疗增加了,ICU,患者的死亡,率,注：亚组分析中，病人是否手术、是否糖尿病、是否严重脓毒血症、是否有创伤与治疗结果均没有显著差异。,强化降糖治疗增加了,ICU,患者的死亡率,NICE-SUGAR试验：重症患者强化降糖未能获得临床收益N,11,强化降糖对糖尿病的影响：,大型研究概括,研究,微血管病,CVD,死亡率,UKPDS,1,DCCT/EDIC,2,ACCORD,3,尚无结果,ADVANCE,4,VADT,5,1,UKPDS Group.,Lancet,1998;352:837853.,2,ADVANCE Collaborative Group.,N,Engl J Med,2008;358:25602572.,3,ACCORD,Study Group.,N Engl J Med,2008;358:25452559.,4,Meyers C,et al.,Am J Cardiol,2006;98:6365.,初始研究,长期随访,强化降糖对糖尿病的影响：大型研究概括研究微血管病CVD死亡,12,“一刀切”的血糖控制目标,不适合所有患者,ACCORD,1,ADVANCE,2,VADT,3,患者年龄,62,66,60,病程,10,8,11.5,合并心血管病史,35%,32%,40%,HbA1c,控制目标（,%,）,强化,vs.,常规,6.0 vs.,7.0-7.9,6.5 vs.,依据当地指南,6.0 vs.,与强化组相差,1.5,1,ACCORD Study Group.,N Engl J Med,2008;358:25452559,.,2,ADVANCE,Collaborative Group.,N,Engl J Med,2008;358:25602572.,3,Meyers,C,et al.,Am J Cardiol,2006;98:6365.,“一刀切”的血糖控制目标不适合所有患者ACCORD1ADV,13,YES,NO,DCCT/EDIC,ADVANCE,UKPDS,ACCORD,UKPDS,10,年随访,VADT,为何同为强化降糖的策略，,但得出不同的结果？,强化血糖控制会不会带来心血管获益？,？,YESNODCCT/EDICADVANCEUKPDSACCO,14,强化血糖控制我们忽略了什么？,心血管风险分层？,糖尿病病程？,?,?,?,?,强化血糖控制我们忽略了什么？心血管风险分层？糖尿病病程？?,15,UKPDS,1,(n=3867),ADVANCE,2,(n=11,140),ACCORD,3,(n=10,251),VADT,4,(n=1791),糖尿病持续时间,(,年,),0*,8,10,11.5,平均基线,HbA,1c,(%),7.1,7.5,8.3,9.4,平均基线,FPG,(mmol/L),8.0,8.5,9.7,11.4,平均年龄,(,岁,),53,66,62,60,1,UKPDS Group.,Lancet,1998;352:837853.,2,ADVANCE Collaborative Group.,N,Engl J Med,2008;358:25602572.,3,ACCORD,Study Group.,N Engl J Med,2008;358:25452559.,4,Meyers C,et al.,Am J Cardiol,2006;98:6365.,疾病进展,*,新诊断患者,FPG:,空腹血糖,早期,vs,较晚血糖干预：,UKPDS,研究入选的新诊断患者,UKPDS1ADVANCE2ACCORD3VADT4糖尿病持,16,随着糖尿病病情进展，低血糖发生频次逐渐升高，可能是影响降糖获益的另一原因,Rohana J.et,al.,Diabetes Metab Res Rev,.,2008;24:353,-,63.,糖尿病病程（年）,血管并发症的发病率,低血糖频率的,风险增加,T2DM,随着病情的进展，出现内源性胰岛素绝对减少时，胰岛素和胰高血糖素对血糖的下降不再产生反应，低血糖风险逐步增高，出现自主神经功能减退（,HAAF,）,T2DM,病程发展到后期时，患者的低血糖风险大大增高,J Clin Endocrinol Metab.2009 Mar;94(3):709-28.,随着糖尿病病情进展，低血糖发生频次逐渐升高，可能是影响降糖获,17,干预时间与控制血糖产生的大血管益处之间是否存在联系？,Adapted from VADT data presented at ADA June 2008.,控制,血糖,使得,CV,风险,相对,风险,降低,2,1,0,诊断,T2DM,后时间,(,年,),3,6,9,12,15,18,21,概念模型,早期,Vs,较晚 血糖干预的益处,CV,风险,CV,益处,0,干预时间与控制血糖产生的大血管益处之间是否存在联系？Adap,18,终点受益的前提,把握干预时机,0,UKPDS,平均病程,(,年,),8,11.5,10,ADVANCE,ACCORD,VADT,随访,30,年后，与常规组相比,显著降低心血管并发症风险,强化降糖与常规治疗对心血管并发症,无显著差异,强化降糖较常规治疗死亡率增加,强化降糖