单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,黄 疸 jaundice,河北医科大学西山校区,黄 疸jaundice,血液中总胆红素浓度增加，超过34.2mol/L时，,致使巩膜、粘膜、皮肤发黄的病症和体征,正常总胆红素浓度17.1mol/L,其中结合胆红素CB3.42mol/L，,非结合胆红素UCB：1.70-13.68mol/L,总胆红素浓度17.1-34.2 3mol/L隐性黄疸,定义：,肝细胞内胆红素代谢示意图,黄 疸jaundice,根据其成因大致可分,三类,：,溶血性黄疸：,肝细胞性黄疸：,梗阻性黄疸：,病因：,溶血性黄,疸,因红细胞大量破坏，网状内皮系统产生的胆红素过多，超过肝细胞的处理能力，因而引起血中非结合胆红素UCB浓度异常增高者,溶血性黄疸,肝细胞性黄,疸,因肝细胞功能障碍，对胆红素的摄取结合及排泄能力下降所引起的高胆红素血症。UCB、CB均增高,梗阻性黄疸,梗阻性黄,疸,因胆红素排泄的通道受阻，使胆小管或毛细胆管压力增高而破裂，胆汁中胆红素返流入血而引起的黄疸。CB、UCB均增高,例如：胆石症、胆道蛔虫症、胰头癌,黄 疸jaundice,临床表现：,溶血性黄,疸,1.皮肤呈浅柠檬黄色，,2.血红蛋白尿、,3.发热、寒战、头痛、腰背、四肢酸痛、贫血等,肝细胞性黄,疸,1.皮肤、黏膜浅黄至深金黄，,2.伴恶心、食欲减退、肝区胀满、疼痛、不适。,3.皮肤轻度瘙痒,4.出血倾向。,胆汁淤积性黄,疸,1.皮肤呈暗黄色，,2.伴有皮肤瘙痒，,3.尿液颜色加深，粪便颜色变浅或呈白陶土色,4.出血倾向。,黄 疸jaundice,护理评估要点,确定有无黄疸,黄疸的程度：皮肤颜色及深浅，粪尿颜色改变，有无皮肤瘙痒及瘙痒的程度。,病因与诱因：,溶血：溶血性疾病病史，有无蚕豆病,肝病：肝炎病接触史、输注血液血制品、长期用药及酗酒,胆道梗阻：胆石症、胆道蛔虫症病史,人体功能性健康形态的影响,瘙痒影响睡眠,黄染导致自我形象紊乱,对疾病预后担忧导致焦虑、恐惧,黄 疸jaundice,常用护理诊断,舒适的改变：皮肤瘙痒：与胆红素代谢障碍有关,有皮肤完整性受损的危险：与瘙痒挠抓有关,自我形象紊乱：与皮肤黏膜黄染有关,焦虑：与预后不良或创伤性检查有关,意识障碍Disturbance of consciousness,定义：,意识障碍是指人体对周围环境以及自身状态的,识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。,多由于大脑、脑干受损所引起，严重时表现为,昏迷,病因和发病机制,意识内容：产生于对大脑皮质,开关系统：,1.特异性上行冲动系统：经典的感觉传导通路,2.非特异性上行冲动系统：脑干网状结构,激活大脑皮质，使机体处于觉醒状态。,病,因,1、感染性因素：,各种颅内感染,全身严重感染。,病,因,2、非感染性因素：,颅脑疾病：脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤、癫痫,内分泌及代谢障碍：甲亢危象、甲减危象、糖尿病酮症酸中毒、垂体危象,心血管疾病：啊,-,斯综合征,水、电解质平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯性碱中毒,中毒：,CO,中毒、安眠药中毒,物理因素及缺氧：触电、溺水、中暑、,临床表现 一,1、嗜睡：最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡。处于熟睡状态，刺激后可以唤醒，醒后可答复以下问题和配合检查，停止刺激后很快入睡。,2、意识模糊：程度较嗜睡为深，能保持简单的精神活动，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,3、昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可以被唤醒，醒后可答复以下问题，但速度缓慢，答非所问，停止刺激后很快入睡。,临床表现 二,谵妄：,以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱,见于急性感染的发热期间、急性酒精中毒、肝性脑病等,临床表现 三,4、昏迷：,最,严重的意识障碍，按程度分为三阶段：,浅昏迷,中度昏迷,深昏迷,临床表现 三,浅昏迷：,意识大局部丧失，无自主运动，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反响，各种反射可存在。,临床表现 三,中度昏迷：,对周围事物及各种刺激均无反响，对于剧烈刺激或可出现防御反射，各种反射减弱。,临床表现 三,深度昏迷：,全身肌肉松弛，对各种刺激全无反响，深浅反射均消失，常伴有二便失禁、生命体征异常。,意识障碍Disturbance of consciousness,护理评估要点：,与意识障碍相关的病史,意识障碍的程度,意识障碍进展进展,生命体征及瞳孔变化,对人体功能性健康形态的影响营养代谢形态,运动形态排泄形态角色与关系形态,意识障碍Disturbance of consciousness,护理评估要点：,Glasgow昏迷评分表 GCS：,包括睁眼反响、运动反响、语言反响 P76,检查项目,反,应,得,分,睁眼反应,自动睁眼,呼唤睁眼,针刺后睁眼,针刺无反应,4,3,2,1,语言反应,切题,不切题,含混不清,（言语不清，但字意可辨）,唯有声叹,毫无反应,5,4,3,2,1,运动反应,遵嘱动作,针刺时有推开动作,（定位动作）,针刺时有躲避反应,（回缩）,针刺时有肢体屈曲,针刺时有肢体伸直,针刺时毫无反应,6,5,4,3,2,1,GCS,昏迷量表,意识障碍Disturbance of consciousness,护理诊断：,急性意识障碍：,清理呼吸道无效：与昏迷导致咳嗽和吞咽反射消失有关。,有误吸的危险：与昏迷导致咳嗽和吞咽反射消失有关。,口腔粘膜改变：,营养失调：低于机体需要量,有受伤的危险：与意识障碍躁动有关,有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍不能自主运动有关,有感染的危险：呼吸道感染：与昏迷导致咳嗽反射消失有关,排便失禁：与意识障碍有关,完全性尿失禁：与意识障碍有关,Thank you,