,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,相关概念,意识定义：指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系的确认。,意识活动=觉醒+意识内容,觉醒：与睡眠周期性交替的清醒状态,意识内容：各种思想活动,相关概念意识定义：指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系,1,意识状态的解剖生理基础,大脑皮层,丘脑,脑干网状结构,内外感觉冲动,上行网状激活系统的重要组成部分,维持觉醒,整合信息，产生意识内容,意识状态的解剖生理基础 大脑,2,神经递质变化,兴奋性介质:去甲肾上腺素,抑制性介质:,氨基丁酸,1.去甲肾上腺素合成被阻断:,脑缺血/缺氧-大脑皮质兴奋水平下降,2.异常物质竞争替代去甲肾上腺素:,肝昏迷-苯乙醇胺等,3.突触后膜对神经递质敏感性降低:,酸中毒,比如糖尿病、尿毒症、COPD,神经递质变化兴奋性介质:去甲肾上腺素,3,意识状态分类,清醒状态,意识障碍,意识状态分类清醒状态,4,意识障碍分类,觉醒性意识障碍（意识水平障碍）,意识内容障碍,意识范围障碍,特殊类型的意识障碍,意识障碍分类觉醒性意识障碍（意识水平障碍）,5,觉醒性意识障碍,嗜睡,：,是意识障碍早期表现，轻度刺激后可唤醒，唤醒后能正确配合检查，停止刺激后又入睡,昏睡,：,处于较深睡眠，较强烈刺激可唤醒，唤醒后模糊作答，刺激减弱后又很快入睡,昏迷,：,意识完全丧失，无睡眠-醒觉周期，无自发睁眼，任何刺激不能唤醒,觉醒性意识障碍嗜睡：是意识障碍早期表现，轻度刺激后可唤醒，唤,6,昏迷分类,昏迷分类,7,意识内容障碍,意识模糊,：,兴奋性降低，注意力减退，情感淡漠、活动减少，语音不连贯。错觉可为突出表现,谵妄状态,：,兴奋性增高，较意识模糊严重，定向障碍，躁动不安，言语增多错乱。常有的错觉、幻觉，恐惧、紧张、外逃或伤人行为,意识内容障碍意识模糊：兴奋性降低，注意力减退，情感淡漠、活动,8,意识范围障碍,朦胧状态：意识范围缩小，对狭窄范围内的刺激能做出相应的反应，定向障碍，可有错觉、幻觉和妄想。多突发突止，持续时间多为数分钟到数小时。发作结束后多陷入深度睡眠。多见于癫痫和癔病,漫游性自动症：意识朦胧状态的特殊形式，无幻觉、妄想和情绪改变。无目的、机械重复简单动作。持续时间短，突发突止，清醒后不能回忆。梦游症和神游症。多见于癫痫和癔病,意识范围障碍朦胧状态：意识范围缩小，对狭窄范围内的刺激能做出,9,特殊类型的意识障碍,去皮质状态,无动性缄默,最低意识状态,睁眼昏迷/醒状昏迷,特殊类型的意识障碍睁眼昏迷/醒状昏迷,10,特殊类型的意识障碍：,去皮质状态,植物状态,大脑皮质广泛损害，脑干功能保存,存在睡眠觉醒周期,，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，,对语言、疼痛刺激无反应，,脑干反射存在，,病理征阳性，去皮层强直姿势,常见于各种急性缺氧、缺血性脑病,特殊类型的意识障碍：去皮质状态植物状态,11,特殊类型的意识障碍,：,无动性缄默症,中脑至双侧扣带回上行激活系统部分受损,大脑皮质和传出系统完好,皮质得不到ARAS的足量刺激,存在睡眠觉醒周期，能注视周围的人，貌似清醒，但缄默不语，不能活动，二便失禁，肌肉松弛，病理征阴性，疼痛刺激可有逃避反应,可有中脑或间脑损害的临床体征,特殊类型的意识障碍：无动性缄默症中脑至双侧扣带回上行激活系统,12,特殊类型的意识障碍,：,最低意识状态,类似于植物状态的神经系统表现,不符合植物状态或昏迷的诊断标准,尽管有证据表明这些患者是意识清醒的，但这种状态,不连贯,而且很,难重复,出现,若诊断必须有下列条件之一：,能执行简单指令,不管正确与否，能用“是”或“否”示意,有对环境的应急动作或情感反应,有眼球追随或对移动或静止的刺激有注视,尽管这些不是连续观察到的，但都说明对环境有觉醒反应,特殊类型的意识障碍：最低意识状态类似于植物状态的神经系统表现,13,注：意识的特点,意识状态并非“全”或“无”的概念,意识状态并非一成不变,注：意识的特点意识状态并非“全”或“无”的概念,14,判断意识情况的体格检查,对话：姓名、年龄、时间和地点定向、人物辨认,疼痛刺激（压眶、胸骨、指甲、下颌关节）,脑干反射,呼吸情况,判断意识情况的体格检查对话：姓名、年龄、时间和地点定向、人物,15,脑干反射,睫脊反射：消失而其他反射存在提示间脑受损,额眼轮匝肌反射：消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损,瞳孔对光放射：消失提示中脑平面受损,角膜反射：消失提示脑桥上段受损,下颌反射：扣击颏部引起嚼肌收缩。消失提示脑桥上段受损,脑干反射睫脊反射：消失而其他反射存在提示间脑受损,16,脑干反射,垂直性前庭反射：消失提示间脑-中脑平面受累。,水平性前庭反射：消失提示脑桥下部平面受累。,眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。消失是延髓平面受损的表现。,掌颏反射：阳性提示皮质-皮质下平面受累。,角膜下颌反射：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。此反射出现为间脑-中脑及中脑平面受累的表现。,脑干反射垂直性前庭反射：消失提示间脑-中脑平面受累。,17,脑干反射意义,功能障碍平面,皮质-皮质下平面：掌颏反射阳性,间脑平面：睫脊反射消失,间脑中脑平面：额眼轮匝肌反射、垂直性前庭反射消失，角膜下颌反射阳性,中脑平面：,瞳孔对光反射,消失，角膜下颌反射阳性,桥脑平面：,桥脑上段平面：,角膜反射,、下颌反射消失,桥脑下段平面：,水平性前庭反射,消失,延髓平面：眼心反射消失,脑干反射意义功能障碍平面,18,意识状态的判断,主观,客观,意识状态的判断主观,19,意识状态的主观判断,分级描述：清醒昏迷,评分系统,格拉斯哥评分,镇静-躁动评分,意识状态的主观判断分级描述：清醒昏迷,20,意识状态评估课件,21,格拉斯哥(Glasgow)评分,E 睁眼,自发睁眼 4,声音刺激睁眼 3,疼痛刺激睁眼 2,上述刺激不睁眼 1,V 语言反应 定向力好 5,会话错乱 4,用词不当 3,能发音 2,不语 1,M 运动反应 按吩咐动作 6,刺痛定位 5,刺痛躲避 4,屈曲反应 3,过伸反应 2,不动 1,正常：15分,轻度障碍：1314分,中度障碍：912分,重度障碍：38分,记录方式：E_V_M_,如：E4V1M3=GCS8,格拉斯哥(Glasgow)评分E 睁眼 自发,22,格拉斯哥评分的优缺点,优点：简便易行，已被广泛应用,缺点：,主观评分,未包括瞳孔及脑干功能评估,存在无法评估的情况：面部损伤或人工气道,格拉斯哥评分的优缺点优点：简便易行，已被广泛应用,23,1978年经修订后的格拉斯哥匹兹堡（Glasgow-Pittsburgh）昏迷评分,增加了瞳孔对光反射、脑干反射、抽搐、自主呼吸4项内容，总分35分，最低7分,1978年经修订后的格拉斯哥匹兹堡（Glasgow-Pi,24,意识状态的客观判断,脑电图监测：常规脑电图、诱发电位,意识状态的客观判断脑电图监测：常规脑电图、诱发电位,25,脑死亡,1995年美国神经病学学会（The American Academy of Neurology，AAN）发表了脑死亡的诊断指南，描述了脑死亡的临床诊断标准。,该指南强调了诊断全脑（包括脑干）功能不可,逆丧失所必备的3个临床表现：,昏迷（有已知的病 因）,脑 干 反 射 消 失,呼 吸 停 止,脑死亡1995年美国神经病学学会（The American,26,